درمان وسواس فکری و عملی

درمان وسواس فکری و عملی

Author : Dr. Kamyar Sanaie

برای اختلال وسواس فکری و عملی خفیف تا متوسط، درمان شناختی رفتاری و به‌ویژه مواجهه و جلوگیری از پاسخ (EPR) و برای اختلال وسواس متوسط تا شدید، ترکیب دارو درمانی و مواجهه و جلوگیری از پاسخ (EPR) توصیه می‌شود که در ادامه به‌طور مشروح توضیح می‌دهیم.

درمان شناختی رفتاری

اکثر افراد مبتلا به وسواس فکری و عملی نشانه‌های وسواس خود را از دیگران پنهان می‌کنند. دلایل پنهان‌کاری را می‌توان به‌طور خلاصه در این ترس دانست که ممکن است دیگران فرد وسواسی را آنگونه که خودشان او را در نظر می‌گیرند، در نظر آورند (به‌عبارتی «دیوانه، بد یا خطرناک») و از بیمار دوری کنند. لازم است ارتباط درمانی قوی با بیمار برقرار شود تا او نشانه‌های خود را روشن بیان کند. زیرا این امر در تعیین هدف‌های درمان و در نتیجه درمان بسیار موثر است.

لازم است بیمار درک کند که افکار او بی‌اهمیت هستند و در درمان تأکید بر آنها نیست. آنچه مهم است معنایی است که فرد به افکار خود می‌دهد. به‌طور مثال، فردی که فکر وسواسی آزار جنسی یک کودک را دارد؛ به‌دلیل این افکار، خود را انسان پلید و بدی می‌داند (حتماً انسان بدی هستم که این افکار به ذهن من می‌آید) و این در حالی است که او کنترلی بر فکر خود ندارد. معنایی که فرد وسواسی برای فکر خود قائل است، تمرکز او را بر فکر وسواسی بیشتر کرده و این افکار بیشتر به ذهن او می‌آیند. بیمار باید درک کند که بر افکار خود کنترلی ندارد و مسئول افکارش نیست و تنها بر رفتار خود کنترل دارد و از طریق کنترل رفتار، افکار مزاحم و ناخواسته نیز تغییر می‌کنند.

مهم است که بیمار درک کند افکار مزاحم به ذهن اکثر افراد خطور می‌کند، ولی در بیمار وسواسی به‌دلیل اهمیت و معنایی که برای این افکار قائل است، این افکار به‌طور مداوم به ذهن او بازمی‌گردند. هر چقدر فرد بیشتر تلاش کند این افکار را سرکوب کند، این افکار بیشتر به ذهن می‌آید. (تمرین: تلاش کنید تا تصویر یک فیل صورتی را از ذهن خود دور کنید. تمام تلاش خود را کنید تا تصویر فیل صورتی را از ذهن بیرون کنید. می‌بینید که تلاش بیشتر باعث می‌شود تصویر فیل صورتی بیشتر در ذهنتان بماند.)

در ضمن، بیمار باید بداند که افراد وسواسی دیگری هستند که افکار وسواسی از نوع دیگری در ذهن دارند. این امر کمک می‌کند تا بیمار درک کند تنها ارزیابی افکار است که آنها را از هم متمایز می‌کند. به‌طور مثال، فردی که افکار وسواسی کودک آزاری دارد، وقتی متوجه شود افراد دیگری افکار مزاحم و ناخواسته درباره زیر گرفتن دیگران، تصاویر خشونت‌بار یا مستهجن، توهین به مقدسات، به‌خاطر سپردن چیزهایی به‌جهت جلوگیری از آسیب به دیگری و … دارند (در حالیکه خود، این افکار مزاحم را ندارد) درک می‌کند که آنچه افکار مزاحم را از هم متمایز می‌کند، نحوه ارزیابی آنها است. ارزیابی یک فرد وسواسی، با اضطراب یا دیگر احساسات منفی و تلاش برای کنترل یا خنثی کردن افکار مزاحم تداعی می‌شود، درحالی‌که یک ارزیابی با بار خنثی با اضطراب کمتر و تلاش کمتر برای کنترل تداعی می‌گردد. هدف به اشتراک‌گذاری افکار دیگران با بیمار، عادی‌کردن وجود مزاحمت‌های فکری ناخواسته و اهمیت ارزیابی‌های خنثی‌ است. در نمودار زیر اهمیت ارزیابی را در دو مورد نگرانی مشاهده می‌کنیم.

همانطور که پِردون و کلارک و همکاران گفته‌اند، فراوانی افکار و تصاویر در پی تلاش برای کنترل آنها، بیشتر می‌شود. شما با تلاش برای فکر نکردن به افکار ناخواسته، سهواً توجّه بیشتری به افکار خود می‌کنید که این امر باعث می‌شود این افکار بیشتر به خاطر شما بیاید. در حالیکه فردی که به وسواس فکری عملی دچار است میزان فراوانی بیشتر افکار جنسی خود را مدرکی می‌داند که نشان می‌دهد او در حال تبدیل شدن به یک فرد خطرناک است و بنابراین بیشتر باید مواظب افکارش باشد.

خطای شناختی دیگر افراد وسواسی، بیش برآورد احتمال خطر است. به‌طور مثال، در ذهن فردی که وسواس چک کردن دارد، اگر قبل از ترک خانه اجاق گاز را چک نکند، به احتمال ۷۰٪ منجر به یک آتش‌سوزی گسترده می‌شود. نمودار زیر کمک می‌کند تا فرد میزان صحت احتمال خود را درک کند. همانگونه که مشخص است، میزان این احتمال در واقعیت بسیار کمتر از تخمین فرد وسواسی است. در وسواس‌های فکری دیگر نیز می‌توان شبیه این نمودار احتمالات را تهیه کرد. به‌طور مثال، چند درصد احتمال دارد من به یک کودک، آزار جنسی برسانم؟ چند درصد احتمال دارد کسی را زیر گرفته باشم؟ چند درصد احتمال دارد میکروب از این طریق وارد بدنم شود؟ چند درصد احتمال دارد اگر عددی را به‌خاطر نسپارم، شخص دیگری آسیب ببیند؟

مورد احتمال
۱. باز بودن اجاق گاز ۱/۱۰۰
۲. شی‌ء قابل اشتعال در نزدیکی اجاق گاز ۱/۲۰
۳. آتش گرفتن چیزها ۱/۵
۴. زنگ خطر دود، کار نکند. ۱/۱۰۰۰
۵. نبودن هیچ‌کس در خانه ۱/۵
۶. گسترش آتش ۱/۲
۷. آتش‌سوزی بزرگ

مواجهه و جلوگیری از پاسخ در درمان وسواس فکری و عملی

مواجهه‌سازی اصلی‌ترین و موثرترین روش درمان وسواس فکری و عملی می‌باشد. مواجهه‌سازی چگونه انجام می‌شود؟

به‌طور مثال، اگر به وسواس تمیزی دچار هستید، باید به کمک درمانگر ترغیب شوید تا با چیزی که از نظر شما آلوده است، تا حد امکان تماس برقرار کنید (مواجهه) و سپس به‌مدت یک تا دو ساعت از شستن دست یا پا خودداری کنید (جلوگیری از پاسخ).

اگر وسواس فکری شما آن است که آیا در حین رانندگی کسی را زیر گرفته‌اید و به این جهت، کل مسیر را دوباره بر می‌گردید تا مطمئن شوید کسی را زیر نگرفته‌اید، باید در مسیرهایی که فکر زیرگرفتن در شما بیشتر ایجاد می‌شود، مانند جاده‌ای که دست‌انداز دارد و یا عابر پیاده زیاد عبور می‌کند، رانندگی کنید (مواجهه) ولی نباید از آینه به عقب نگاه کنید و یا دور بزنید تا مطمئن شوید کسی را زیر نگرفته‌اید (جلوگیری از پاسخ).

مواجهه‌سازی ذر درمان وسواس فکری و عملی را در دو قانون زیر می‌توان توضیح داد:

۱. تا آنجا که می‌توانید با چیزهایی که از آن می‌ترسید، روبرو شوید و اجتناب نکنید.
۲. از انجام آدابی (مانند چک کردن، شستن، قرینه کردن) که به شما در حین مواجهه‌سازی احساس بهتری می‌دهد، اجتناب کنید.

کلید مواجهه‌سازی را می‌توان خوگیری دانست. اگر به منزل دوستان خود که در نزدیکی مکانی شلوغ زندگی می‌کنند، رفته باشید؛ لابد تعجب کرده‌اید که چگونه آنها در این مکان پرسروصدا زندگی می‌کنند، چنان که گویی صدایی نمی‌شنوند. به این پدیده خوگیری گویند. نکته کلیدی در درمان وسواس آن است که در صورت ادامه دادن تمرین‌های مواجهه‌سازی و جلوگیری از پاسخ، اجبارها و فشارهای درونی پایان می‌یابند. اما شدت کاهش اجبارها در افراد با سرعت متفاوتی صورت می‌گیرد. در گروهی از افراد، اجبارها در ساعت‌های ابتدایی تمرین و در گروهی دیگر تنها پس از هفته‌ها تمرین سخت کاهش می‌یابد. نکته مهم آن است که فیزیولوژی و روان انسان به‌گونه‌ای است که راهی بجز خوگیری ندارد. تنها مساله مهم، پافشاری بر انجام تمرین‌ها است.

باید آگاه باشید که در حین مواجهه‌سازی، اضطراب شما افزایش می‌یابد و اگر بتوانید با اضطراب مواجه شوید و تا زمان فروکش کردن اضطراب، با آن کنار بیایید؛ در غلبه بر وسواس خود موفق خواهید شد.

مقاومت در برابر تمایلات و یا افکار وسواسی به‌جهت انجام آداب رفتاری (رفتار وسواسی) تا زمانی که این تمایلات در شما فروکش کنند، به بدن و ذهن شما می‌آموزد که بدون انجام آداب نیز می‌توان احساس بهتری داشت، در حالیکه شما پیش از آن به ذهن و بدن خود آموخته بودید که تنها با انجام آداب رفتاری است که می‌توانید احساس بهتری داشته باشید. به‌عبارت دیگر، ذهن و بدن شما به انجام این آداب شرطی شده بود.

نکات کلیدی در مواجهه‌سازی در درمان وسواس فکری و عملی

۱. افکار وسواسی، احساس پریشانی و اضطراب، و رفتار وسواسی سه مقوله متفاوت هستند. شما بر رفتار وسواسی خود می‌توانید کنترل داشته باشید، ولکن بر احساس و افکار خیر. مثال: «آیا کسی را زیر کرده‌ام؟» و «آیا دستانم هنوز آلوده هستند؟» افکار وسواسی هستند. شما در نتیجه این افکار، احساس پریشانی و یا اضطراب می‌کنید. برای تسکین احساس ناخوشایند خود به چک کردن مسیر و یا شستن دست می‌پردازید (رفتار وسواسی).

شما بر احساس و افکار وسواسی، تنها پس از کنترل رفتار وسواسی خود می‌توانید کنترل بیابید. پس از کنترل رفتار وسواسی، ابتدا احساس فشار و اضطراب شما کاهش یافته و سپس افکار وسواسی از بین می‌روند. آنها همزمان کاهش نمی‌یابند. نمودار آن را می‌توان در شکل زیر مشاهده کرد.

همانگونه که در نمودار فوق نیز مشهود است، پس از مواجهه‌سازی احساس پریشانی و اضطراب و افکار وسواسی حتی افزایش نیز می‌یابند. ولکن با گذشت زمان و تمرینات بیشتر، روند کاهشی آن آغاز می‌شود.

۲. در درمان وسواس فکری و عملی حمایت یکی از اعضای خانواده و یا یک دوست به‌عنوان حامی، شانس موفقیت شما را در مواجهه‌سازی افزایش می‌دهد. حامی به‌واسطه مشاوره در تعیین اهداف و تمرین‌ها، اطمینان دادن به بیمار در هنگام مواجهه‌سازی، تشویق کردن بیمار در هنگام ناامیدی و شکست و یادآوری پیشرفت‌هایتان، به شما در تمرینات مواجهه‌سازی کمک می‌کند. فرد حامی مانع از آن می‌شود که دست از تلاشهایتان بکشید.

تحقیقات انجام شده نشان می‌دهند که اولاً فرد بدون حضور درمانگر و با کمک یک حامی یا دوست نیز قادر به انجام مواجهه‌سازی می‌باشد و دوماً، سه چهارم کسانی که مبتلا به وسواس فکری عملی بوده‌اند، از طریق مواجهه‌سازی بهبود می‌یابند. یک چهارم باقیمانده نیز قادر به اتمام روند مواجهه‌سازی به‌دلیل ترس‌های خود نبوده‌اند. این امر نشانگر موفقیت چشمگیر روش مواجهه‌سازی در درمان وسواس فکری و عملی می‌باشد.

۳. مواجهه و جلوگیری از پاسخ باید حداقل یک‌ساعت به‌طول بینجامد. من مراجعان بسیاری داشته‌ام که بیان کرده‌اند قبلاً هم در شرایطی قرار گرفته‌ام که نتوانسته‌ام دست‌هایم را بشویم و یا مسیر رانندگی خود را چک کنم، ولی هنوز وسواس دارم و افکارم کاهش نیافته است. نکته آن است که مواجهه‌سازی کوتاه‌مدت نه تنها اثری ندارد، بلکه ترس‌های شما را افزایش می‌دهد. شما باید در وضعیت جلوگیری از پاسخ تا زمانی که تمایلات در شما فروکش کنند – به‌مدت یک تا دو ساعت- باقی بمانید تا بدن و ذهن شما درک کند که بدون انجام آداب و رفتار وسواسی نیز می‌توانید احساس بهتری داشته باشید.

تعیین اهداف مواجهه‌سازی در درمان وسواس فکری و عملی

۱. برای تعیین هدف خود از درمان نمی‌توانید تنها به جمله‌های کلی مانند «می‌خواهم دست از شستن یا حمام کردن بردارم» و یا «می‌خواهم دیگر قفل‌ها را چک نکنم» اکتفا کنید. اهداف شما باید مشخص و قابل ارزیابی باشند. مانند: «می‌خواهم زمان دوش گرفتن خود را از ۴ ساعت به ۳۰ دقیقه کاهش دهم» و یا «می‌خواهم تنها پس از یکبار وارسی قفل، خانه را ترک کنم». اینها اهداف بلندمدت شما می‌باشند. ولی شما نمی‌توانید به این اهداف بلاواسطه دست یابید و در نتیجه باید اهداف کوتاه‌مدتی نیز برای خود تعیین کنید. به‌طور مثال، ابتدا هدف کوتاه‌مدت شما رسیدن به زمان ۳ ساعت در دوش گرفتن است. شما این مرحله را آنقدر تکرار می‌کنید تا با این مرحله احساس راحتی کنید و سپس مواجهه‌سازی با مرحله بعدی را شروع می‌کنید.

گاهاً بیمار نمی‌تواند به تنهایی برای خود اهداف بلندمدت تعیین کند، زیرا قادر به تشحیص نرم‌های معمول نمی‌باشد. در اینصورت لازم است بیمار از اطرافیان خود بپرسد که آنها به‌طور مثال چندبار در هفته حمام می‌کنند و یا چند بار قفل‌ها را چک می‌کنند. پس از تحقیق از اطرافیان، حال فرد می‌تواند اهداف بلندمدت واقع‌بینانه‌ای برای خود تعیین کند.

۲. در تعیین اهداف دقت کنید تا تنها بر روی یک نشانه کار کنید. بهبود یک نشانه خودبه‌خود بر روی سایر نشانه‌ها نیز تاثیر می‌گذارد. از وسوسه‌ی کار کردن بر روی نشانه‌های متعدد بپرهیزید. به‌طور مثال، اگر بر روی وسواس اجتناب از اشیا آلوده مانند حشره‌کش، گوشت خام و یا سطل آشغال کار می‌کنید، وسواس شستشو نیز در شما بهبود می‌یابد.

۳. اولین نشانه را برای تمرین، با دقت انتخاب کنید. هدفی را تعیین کنید که بیشترین تاثیر را بر زندگی شما می‌گذارد تا به این ترتیب انگیزه بالایی برای تمرین و مواجهه‌سازی داشته باشید. اگر وسواس شما از دسته نظافت/ شستشو می‌باشد، یک نشانه از آن که بیشترین آشفتگی را در شما ایجاد می‌کند، انتخاب کنید (مانند شستن دست‌ها ۲۰ مرتبه در روز، هربار به‌مدت ۱۰ دقیقه) و تنها بر روی همان یک نشانه کار کنید.

۴. اهداف خود را از آسان به سخت و میزانی که در شما اضطراب و پریشانی ایجاد می‌کند، رتبه‌بندی کنید. از مقیاس ۱۰۰ درجه‌ای واحد پریشانی‌های ذهنی (SUDS) استفاده کنید و اضطراب خود را از ۱۰۰ تا ۰ درجه‌بندی کنید و آن را در جدولی مانند نمونه زیر بنویسید. جدول زیر، ترس‌های بابک را از آلودگی به‌واسطه دست زدن به اشیا ناپاک نشان می‌دهد. این جدول بر اساس سلسله مراتب ترس‌های بابک تهیه شده و از ترس اندک به ترس زیاد تنظیم شده است. بابک ابتدا از ترس‌های کم شروع به مواجهه‌سازی می‌کند و پس از موفقیت در هر مرحله، به مرحله بعدی می‌رود.

موارد SUDS
۱.دست‌زدن به کلیدهای برق در ساختمان‌هایی غیر از بیمارستان ۲۰
۲.استفاده از نرده‌ها و دستگیره‌ها در ساختمان‌هایی غیر از بیمارستان ۳۰
۳.لمس نرده‌ها، دستگیره‌ها و کلیدهای برق در بیمارستان ۴۰
۴.دست‌زدن به ستون‌های اتوبوس ۴۵
۵.لمس دستگیره‌های حمام (ورودی و نه خروجی) ۵۰
۶.دست‌زدن به پول ۵۵
۷.دست‌زدن به پول درحالی‌که مشغول خوردن با دست هستید ۶۵
۸.دست‌زدن به سطوح مرطوب، نزدیک به سینک در یک حمام عمومی ۷۰
۹.دست‌زدن به دستگیره حمام (خروجی) ۷۵
۱۰.دست‌زدن به دستگیره توالت ۸۵
۱۱.دست‌زدن به پایه توالت (به عنوان مثال ظروف) ۹۰
۱۲.بلند کردن صندلی توالت عمومی ۱۰۰

 

در ساخت سلسله‌‌مراتب و آغاز مواجهه‌سازی، مهم است شروع کار با موردی باشد که اضطراب نسبتاً کمی را ایجاد کند و بیمار کاملاً مطمئن است آن را با موفقیت پشت سر می‌گذارد. گام‌های بعدی، تدریجی هستند. استقامت، کلید دوم موفقیت مواجهه‌سازی است. هرچه تعداد مواجهه‌سازی‌ها بیشتر باشد، ترس زودتر از بین می‌رود.

درمان وسواس فکری و عملی با استفاده از دارو

کلومی پرامین، فلوکستین و فلووکسامین از جمله داروهایی هستند که برای درمان وسواس فکری و عملی به‌کار می‌روند. اما با وجود موفقیت داروها در تاثیرگذاری، دلیل استفاده از روان‌درمانی برای درمان وسواس چه می‌باشد؟

۱. ۲۰ تا ۳۰ درصد افراد از مصرف دارو امتناع می‌ورزند. گروهی نیز به‌جهت عوارض جانبی که برای آنها دارد، دارو مصرف نمی‌کنند.

۲. در حدود ۲۵ درصد افراد نیز تغییرات اندکی به‌واسطه دارو در خود گزارش می‌کنند.

۳. با وجود تأثیر چشمگیر دارو در درمان وسواس فکری و عملی فرد، ولکن ۲۰ تا ۳۰ درصد از علائم در فرد باقی می‌ماند و روان‌درمانی موجب بهبودی بیشتر علائم می‌شود.

۴. میزان عود در درمان وسواس فکری و عملی از طریق دارو بالا است.

منابع:

۱. بائر لی (۱۳۸۸). غلبه بر وسواس. ترجمه: لیلا کوهی و محمد دهگانپور. نشر رشد.

۲. هافمن، دیوید (۲۰۱۲). درمان شناختی رفتاری در بزرگسالان. ترجمه: کامیار سنایی. نشر ارجمند.

 

اشتراک گذاری

نویسنده : دکتر کامیار سنایی، اسفند ۹۶.

درباره مدیریت سایت

پاسخ بدهید

ایمیلتان منتشر نمیشوذفیلدهای الزامی علامت دار شده اند *

*

پشتیبانی شده توسط تیم مسترگروپ دات آی آر