طرحواره درمانی
طرحواره درمانی
مقدمه
طرحواره درمانی (ST) یک رویکرد درمانی یکپارچه است که توسط دکتر جفری یانگ تهیه شده است و عمدتا به منظور درمان کسانی مورد استفاده قرار می‌گیرد که دچار مشکلات بین فردی و هویتی مرتبط با اختلالات شخصیتی هستند. انگیزه‌ی یانگ در توسعه‌ی ST، تلاش برای پاسخگویی به نیازهای افرادی بود که رفتار درمانی شناختی (CBT) برای آنها موثر نبود. این روش ریشه‌های نظری کاملا محکمی در نظریه‌ی دلبستگی دارد. فرض اصلی این است که آسیب شناسی شخصیتی از نیازهای برآورده نشده‌ی بنیادی که در دوران کودکی اتفاق می‌افتد رشد یافته و منجر به توسعه‌ی طرحواره‌های ناهنجار زودهنگام (EMS) می‌شود.
ST ترکیبی از جنبه‌های مدل‌های شناختی، رفتاری، روانشناختی، دلبستگی و گشتالت است و خود را یک مدل واقعا یکپارچه و همچنان در حال تکامل می‌داند؛ زیرا استفاده از آن در سطح بین‌المللی در حال رشد می‌باشد. ادغام نظری، بیش از ترکیب کردن ساده‌ی تکنیک‌ها است و این روش به دنبال ایجاد یک نظریه نوبنیاد است و در نتیجه فراتر از تجمیع صرفا چند بخش در کنار هم می‌باشد. تکنیک‌های شناختی و رفتاری هنوز هم جنبه‌های اصلی درمان را شامل می‌شود اما این مدل به فعالیت‌های متمرکز بر احساسات، تکنیک‌های تجربی و روابط درمانی به یک اندازه بها میدهد. همانند CBT، ساختار در این روش سیستماتیک و خاص است و یک توالی از مراحل ارزیابی و درمان را شامل می‌شود. با این حال، سرعت و تاکید بر جنبه‌های خاصی از درمان ممکن است با توجه به نیاز فردی متفاوت باشد.
تمرکز طرحواره درمانی
ST بر ریشه‌های مشکلات روانی در دوران کودکی متمرکز است. یانگ (۱۹۹۰) طرحواره‌های ناهنجار زودهنگام را به عنوان الگوها یا طرح‌های شکست خورده احساسی و شناختی توسط خود فرد که در دوران کودکی پیشرفت می‌کنند و در طول زندگی نیز تقویت می‌شوند تعریف کرده است. تصور می‌شود که رفتارهای ناهنجار توسط طرحواره‌ها هدایت می‌شوند. بر اساس این مدل، طرحواره‌ها ابعادی هستند، یعنی اینکه آنها سطوح مختلف شدت و فراوانی را دارا هستند. هرچه طرحواره‌ایی تثبیت شده‌تر باشد، موقعیت‌های بیشتری آن را فعال می‌کند و در نتیجه تأثیر منفی شدیدتر و طولانی‌تری را نشان میدهد.
تجربه بالینی من در درجه اول با مردان خلافکار دارای اختلال شخصیتی بوده است. در چارچوب طرحواره درمانی، رفتار شخص خلافکار به عنوان یک استراتژی مقابله با ناهنجاری شناخته می‌شود که به عنوان راهی برای جبران نیازهای برآورده نشده در دوران کودکی توسعه یافته است. با توجه به مشکلات مشارکتی و انگیزشی که میتوان در هنگام کار با این گروه از مددجویان تجربه کرد، یافتن یک نظریه برای شرح رابطه‌ای معنی‌دار در بین مشکلات و تجربیات یک فرد ضروری است. هدف ST؛ فراهم کردن یک زبان مشترک برای درمانگرها و مددجویان، توانمندسازی ما برای مفهوم‌سازی، کار برای تفسیر تجربیات اضطراب‌زا و اختلالات عاطفی و الگوهای رفتار ناسازگار می‌باشد.
طرحواره‌ها و ذهنیت‌های طرحواره‌ای
یانگ پیشنهاد می‌کند که هجده EMS یا طرحواره ناسازگار می‌تواند وجود داشته باشد (جدول ۱ را ببینید). که این موارد فرضیه‌های قطعی در مورد خود و دیگران است که در دوران کودکی رشد کرده و در طول زمان به بقای خود ادامه می‌دهند.
جدول ۱
|
نداشتن رابطه و طردشدگی تجاوز، ضربات روحی در دوران کودکی، زندگی خانوادگی نامطمئن، طرد و تحقیر، احساس متفاوت بودن و کمبود داشتن در برخی موارد، دوره‌های طولانی ناامنی و والدین ناسازگار. |
رهاشدگی بی‌اعتمادی محرومیت هیجانی نقص و شرم انزوای اجتماعی |
|
خودگردانی و عملکرد مختل اکثراً محافظت و کنترل بیش از حد کودکان یا چشم‌پوشی کردن از آنها فقط باعث می‌شود علاقه‌ای به زندگی نشان ندهند و در نتیجه تضعیف شده و احساس بی‌کفایتی و ترغیب به وابستگی به دیگران در آنها شکل می‌گیرد. |
وابستگی/ بی‌کفایتی آسیب‌پذیری خودِ تحول‌نیافته/ گرفتار شکست |
|
نقص در محدودیت‌ها حس کنترل رشدنیافته، داشتن مشکل در احترام گذاشتن به حقوق دیگران، داشتن خانواده‌های بسیار محدود، نبود قوانین برای کودکان. |
استحقاق ناکارآمدی خودکنترلی/ خودانضباطی ناکافی |
|
هدایت شدن توسط دیگران عشق و محبت آموخته شده و مشروط، نگرانی بیش از حد خانواده در مورد ظاهر، تمرکز والدین بر نیازهای خودشان. |
اطاعت ایثارگری افراطی تایید و جلب توجه |
|
مراقبت و منع بیش از حد کنترل سختگیرانه والدین برای اختیار دادن به کودک، مراقبت همیشگی و گوش به زنگ بودن برای وقوع یک اتفاق ناگوار، ترس از مجازات شدید در صورت بیان احساسات. |
منفی‌گرایی/ بدبینی بازداری هیجانی استانداردهای سختگیرانه/ مجازات‌های بیش از حد |
خصوصیات طرحواره درمانی
طرحواره‌ها در ساختارهای عمیقتری، نسبت به باورهای بنیادین مورد استفاده در رفتار درمانی شناختی در نظر گرفته می‌شوند. آنها تأثیر قابل‌توجهی در شکل‌گیری هویت دارند و بنابراین نسبت به تغییر مقاومت بیشتری دارند. با توجه به تعریف، EMS به معنی ناکارآمدی بوده و منجر به پریشانی روانی می‌شود. تصور می‌شود که EMS در نتیجه‌ی فطرت ذاتی کودک و تجربیات اولیه‌ی او بوده و به طور گسترده‌ای از طریق تعاملات منفی مداوم با دیگران تقویت شده است. در بزرگسالی فرد در انواع مختلفی از امور شناختی، عاطفی و رفتاری مشغول می‌شود که آنها را قادر می‌سازد تا با حفظ، اجتناب و سازگاری با طرحواره‌های خود برای جلوگیری از آشفتگی‌های روانشناختی مضطرب کننده استفاده کنند.
این سبک‌های مقابله‌ای، به صورت الگوی تسلیم (شکل دادن به طرحواره و پذیرش اینکه عواقب منفی ناشی از آن اجتناب ناپذیر است)؛ الگوی اجتنابی (اجتناب از عوامل داخلی و خارجی که ممکن است طرحواره را فعال کند)؛ و الگوی جبران افراطی می‌باشد (عمل به طرحواره، حتی اگر امر مخالف درست باشد).
ذهنیت‌ها
در حالی که EMS ماهیت‌هایی صفت مانند دارد که ویژگی‌های پایدار شخصیتی را نشان میدهد، «ذهنیت‌های طرحواره‌ای» حالت‌مانند بوده و نمودهایی تغییرپذیر از طرحواره‌ها می‌باشند. ذهنیت‌های طرحواره‌ای (جدول ۲ را ببینید) به عنوان «حالت‌های خویشتن» تعریف می‌شود که در مواقع اضطراری به جلو رفته و در بازنمود شخص تسلط پیدا می‌کنند و از مجموعه‌ای از طرحواره‌ها و استراتژی‌های مقابله‌ای تشکیل شده است. برنشتاین، آرنتز و ووس (۲۰۰۷) یک مدل اصیل و ابتکاری را برای تطبیق ذهنیت‌های طرحواره‌ای که معمولا در مددجویان درگیر با دادگاه و بزهکار دیده می‌شود، گسترش داده‌اند. در مددجویانی که دارای اختلالات شخصیتی شدید بوده و شخصیتهایشان نیز ضعیف می‌باشد، ذهنیت‌های طرحواره‌ای می‌تواند به سرعت از یک حالت به سوی حالتی دیگر تغییر کند. قاعده‌سازی یا فرمولاسیون بالینی با استفاده از ذهنیت‌های طرحواره‌ای، درمانگر را قادر می‌سازد تا با استفاده از تکنیک‌ها، با این تغییرات ناگهانی و شدید احساسی و عاطفی کار کند.
جدول ۲
تکنیک‌های اصلی طرحواره درمانی
در حالیکه CBT قصد دارد به مددجویان آموزش دهد تا احساسات منفی خود را سرکوب کنند، ST از تکنیک‌های تجربی برای تحریک تأثیرات استفاده می‌کند تا بدان وسیله درمانگر تلاش کند تغییری را در یک مسیر پیوسته‌ی احساسی ایجاد کند. در ابتدای درمان، تکنیک‌های تجربی مانند تصویرسازی و تجسم و درمان‌هایی که مددجو در مقابل درمانگر می‌نشیند و با او ارتباط می‌گیرد، برای دسترسی به تجربیات عاطفی اصلی شخص مورد استفاده قرار می‌گیرد و در مراحل بعدی، درمان بیشتر درگیر استراتژی‌های شناختی و رفتاری می‌شود. در مقایسه با CBT ،ST از روشی با ساختارمندی بسیار کمتر استفاده می‌کند و تاکید بر روابط درمانی به عنوان وسیله‌ی اصلی برای تغییر همچنان باقی می‌ماند.
استراتژی‌های کلیدی ارتباطی؛ مواجه شدن با همدلی (اعتباربخشی پیشرفت و تداوم پیوسته طرحواره‌ها، همزمان با مواجه شدن با ضرورت تغییر) و تعیین حدود از سوی درمانگر می‌باشد (این امر بدین معنی است که آنچه موردنیاز فرد است نه از سوی پدر و مادر خود، بلکه از سوی درمانگر و با توجه به مرزهای رابطه‌ی درمانی ارائه می‌شود).
تجربه دوران کودکی همیشه در گفتگوهای درمانی حضور دارد. حتی در زمانی که تمرکز بر روی مسائل جاری می‌باشد، هدف این است که اکنون بتوانیم موارد روی داده در گذشته را درک کنیم. هنگامی که معلوم نیست فرد چرا به نحوی خاص عمل می‌کند، پی بردن به طرحواره‌ی اولیه برای تسهیل درک نحوه رفتار کنونی فرد به عنوان راهی برای مقابله با تجربیات خطرناک به کار گرفته می‌شود.
نقاط قوت طرحواره درمانی
یکی از بزرگترین نقاط قوت ST، اینست که مفاهیم به آسانی درک‌شده و با مددجویان از لحاظ عاطفی عجین می‌شود. درمان‌ها اغلب در حول نیازهای برآورده نشده در کودکانی که وضعیتی آسیب‌پذیر دارند متمرکز می‌شوند. من در مطالعات خودم، هرگز در برابر زبانی که کودک بر روی آن متمرکز بوده است با مقاومتی روبرو نبوده‌ام. ایده مهم درخصوص بیان‌کردن مطالب اینست که احساسات مضطرب در پاسخ به‌مسائل جاری، به‌طور مستقیم با تجربیات دوران‌کودکی ارتباط‌دارند. و استراتژی‌هایی که آنها به‌عنوان یک کودک برای مقابله با آن توسعه‌داده‌اند، اکنون در بزرگسالی برای آنها مشکل‌ساز شده‌است. این مفهوم برای بیان عمق عاطفی و احساسی، نسبت‌به اصطلاح «باور اصلی» که طی آن توانایی تجربه‌شخصی حاصل‌نمی‌شود، مؤثرترست.
سوالی که اغلب پرسیده می‌شود این است که آیا استفاده از مدل ذهنیت‌های طرحواره‌ای، در مقابل مدل تمرکزیافته بر روی طرحواره قرار دارد یا خیر. هنگامی که مددجویان مشکلات کمتری دارند، دو یا سه طرحواره ممکن است برای درک بیشتر مسائل ارائه شده کفایت کنند. در چنین مواردی، مدل طرحواره به تنهایی می‌تواند چارچوبی برای درک شرایط خاص زندگی مراجع فراهم آورد. مدل ذهنیت طرحواره‌ای بسیار وسیعتر بوده و کمتر اختصاصی است. این مدل مخصوصا برای بررسی مجموعه زخم‌های روحی مربوط به اوایل دوران زندگی و مشکلات شخصیتی مفید است. من در بررسی‌های خودم، تمایل دارم با اکتشاف طرحواره‌های اصلی برای هر فرد، به طور عمده از حوزه گسستگی (ارتباط) و طرد شدن شروع کنم. به منظور تسهیل درک مددجو از مدل نظری، چنانچه شناخت حالاتشان به درک آنها در خصوص وضعیت فعلی آنها کمک می‌کند، از ذهنیت‌های طرحواره‌ای برای توضیح رفتارها و احساسات آنها استفاده کنید.
طی فرایند طرحواره درمانی چه اتفاقی می‌افتد؟
ST یک درمان دراز مدت (۲-۳ سال) است و به یک پروتکل ثابت برای تشکیل تعدادی جلسه درمانی تقسیم نمی‌شود. حتی در صورتی که اختلالات شخصیتی چندان شدید نیز نباشد، باز هم کمتر از یک سال به‌ندرت می‌تواند کافی باشد. درمان شامل تقلیل تدریجی و گام‌به‌گام بخش‌های ناکارآمد ساختار شخصیتی، از طریق تقویت بخش بالغ و سالم فرد است. مرحله ارزیابی معمولا روی کارهای تصویری تاکید زیادی دارد. و به طور متوسط می‌تواند دو یا سه ماه طول بکشد. علاوه‌بر ارزیابی کامل تشخیصی (که توصیه‌می‌شود)، تعدادی از ابزارهای پرسشنامه‌ای که در مرحله ارزیابی مورداستفاده قرار می‌گیرند نیز طراحی‌شده‌اند. تا معلومات مربوط به طرحواره‌ها و ریشه‌های آنها و همچنین استراتژی‌ها و شیوه‌های مقابله‌ای را بیابند.
پرسشنامه‌ی طرحواره‌ای یانگ و پرسشنامه ذهنیت‌های طرحواره‌ای می‌تواند برای شناخت بیشتر مراجع مورد استفاده قرار گیرد. با این حال اطمینان از خودگزارشی (حالتی که فرد خودش مسائل را با توجه به پرسشنامه ارائه می‌کند)، به‌ویژه وقتی شخص دارای آسیب‌شناسی قابل توجهی است، می‌تواند مشکوک بوده و زیر سوال برود. استفاده مؤثر از این ابزارها، به خصوص با توجه به مدت آنها، به عنوان مبنایی برای اندازه‌گیری تغییر نمی‌باشد. بلکه راهی برای به رسیدن به کلیات موردنیاز برای بحث در طول درمان است.
فاز تغییر
در طول فاز تغییر، تصاویر و نقش بازی کردن‌ها همچنان مورد استفاده قرار می‌گیرند. زیرا برای غلبه بر طرحواره‌ها و ذهنیت‌های طرحواره‌ای تثبیت‌یافته مفید هستند. سپس در ادامه‌ی فاز تغییر، تمرکز روی تقویت این تغییرات شناختی و عاطفی به‌منظور تقویت ذهنیت یک بزرگسال سالم صورت‌می‌گیرد. در نهایت، توجه بیشتر به سمت شکستن الگوی رفتاری و آماده شدن برای پایان دادن به درمان است. مدیریت در پایان بخشیدن به درمان، به‌طور کلی اغلب وابسته به نوع وظیفه‌ای است که درمانگر برای خود قائل است. درمدل ST، اگر وظیفه‌ی موردنظر اجازه‌را بدهد، تأکید زیادی برای ادامه‌ی تماس محدود با مددجو پس از پایان‌یافتن درمان وجوددارد. که نسبت به مدل‌های دیگر مناسبتر است.
اصل‌مهم در اینجا اینست که مددجو ممکن‌است به‌فراگیری در رابطه‌درمانی همچنان ادامه‌دهد تا ساختارهای پشتیبانی جایگزین را در زندگی‌اش ایجادکند. من در مطالعات و بررسی‌هایی‌که انجام‌می‌دهم، مددجویان را به‌حفظ تماس ازطریق تلفن و نامه‌ها که در درمان، ارزش‌اعتباری دارند، تشویق‌می‌کنم. انگیزه‌ی آنها برای ادامه‌ی این کار می‌تواند دریافت مشاوره در مورد مشکلی باشد که برای آنها به‌وجود میآید. یا برای بروزرسانی شرایط فعلی آنها باشد. این کار تا زمانی‌که شرایطشان تا حدی پیشرفت‌کند که دیگر نیازی به این کمک‌ها نداشته‌باشند، ادامه می‌یابد. این مثالی خوب برای این امرست که چگونه میتوان از رویکرد «درمانگر به‌جای والدین» یا بازوالدینی حدومرزدار در فضای‌درمانی استفاده‌کرد.
طرحواره درمانی بر روی چه افرادی مؤثر است؟
اگرچه ابتدا ST برای درمان اختلال شخصیت مرزی (BPD) طراحی شده بود، همچنین با گستره وسیعی از موارد بالینی مورد استفاده قرار می‌گیرد. با این حال پایه و اساس شواهد کاربرد آن خارج از BPD و در دوران کودکی می‌باشد. اکثر شواهد تا کنون در خصوص مددجویان مبتلا به BPD حاصل شده است. یک آزمایش چند مرکزی در هلند نشان داد که ST حدود نیمی از نمونه BPD را بهبود می‌بخشد. و از این مقدار، دوسوم بهبودی بالینی قابل‌توجهی را تجربه می‌کنند. ST همچنین دو برابر موثرتر از «درمان متمرکز بر انتقال» عمل کرده است. و با وجود اینکه یک درمان طولانی مدت و با شدت بالا می‌باشد، ST هزینه کمتری داشته. و تعداد افرادی که درمان را رها کرده‌اند نیز بسیار کمتر بوده است. انجام روش ST به شکل گروهی؛ در مقایسه با درمان معمول، در مورد BPD به‌شکلی مؤثرتر عمل کرده‌است.
تغییرات در مراحل درمانی اختلالات مختلف شخصیتی، مانند اختلال شخصیت خودشیفته و اختلال شخصیت ضداجتماعی وجود دارد. ممکن است برای هر مددجویی که حداقل برخی از ریشه‌های مشکلات آنها مربوط به اوایل زندگی آنها می‌باشد و همچنین دارای مشکلاتی در خصوص بازگشت و تکرار الگوهای منفی زندگی در شرایط فعلی زندگی خود هستند سودمند باشد. من در بررسی‌ها و مطالعات درمانی خودم چارچوبی مفید و البته در بسیاری از اوقات با انطباقی تقریبا فراگیر برای تمام مددجویان، از جمله کسانی که با بیماری‌های روانی و ناتوانی‌های یادگیری مواجه بودند پیدا کردم.
درمانگری با رویکرد طرحواره درمانی
کیفیت شخصیتی درمانگر در طرحواره درمانی یا ST بسیار مهم است. مقیاس درجه‌بندی شایستگی که درخصوص درمانگران طی آموزش استفاده می‌شود، به اندازه کافی انعطاف‌پذیر است. تا سبک‌های مختلف درون‌فردی را در اختیارشان قرار دهد. و درمانگر را تشویق‌می‌کند با قوت به توانایی خود در زمینه «باز والدینی حد و مرزدار» به‌شکلی موثر توجه‌کند. یک درمانگر خوب طرحواره درمانی باید شخصا تحت‌تأثیر درمان خود با مددجویان قرار گیرد. و به‌همین دلیل روی توجه به نیازهای حقیقی آنها به‌منظور مراقبت از آنها تأکید شده‌است. درمانگر همچنین نیاز به انعطاف‌پذیری دارد. درمانگرانی که با پروتکل‌های ساختارمند و قابل‌پیش‌بینی (یعنی ازپیش تعیین‌شده) راحت‌ترند، معمولا برای طرحواره درمانی مناسب نمی‌باشند.
اصل تکمیل‌گری
این رویکرد چون برپایه فرمولاسیون شرایط و وضعیت مددجویی که لحظه‌به‌لحظه ممکن‌است تغییرکند بنا نهاده‌شده، نیاز به‌تطبیق و پاسخگویی دائمی‌دارد. توانایی راحت‌بودن، داشتن آغوشی‌گرم، غمخوار بودن و قابلیت اشتراک‌گذاری این احساسات با بیمار به‌منظور ایجاد یک پیوند والدین‌گونه، امری حیاتیست. انجام این‌کارها به‌درمانگری نیازدارد که درک درستی از نیازهای عاطفی مددجو، ازطریق فرمولاسیون تجربیات دوران‌اولیه زندگی و توسعه‌ی طرحواره داشته‌باشد. اصل «تکمیل‌گری»، فرایندیست که طی آن رفتار فرد می‌تواند دیگران را به‌سوی یک الگوی تعاملی آشنا و مرکزی سوق دهد.
از این امر در مدل طرحواره درمانی، به عنوان تاثیر عاطفی متقابل طرحواره یاد شده. و به عنوان فعال‌سازی بین‌فردی طرحواره‌ای بین افراد، قابل درک و تفسیر می‌باشد. هنگامی‌که طرحواره‌های خود شخص درمانگر توسط الگوهای بین‌فردی و الگوهای مبتنی بر طرحواره‌ی مددجو فعال‌می‌شوند، این مورد می‌تواند روی درمانگر-مددجو کارساز باشد. تاثیر عاطفی متقابل طرحواره همچنین یک مفهوم بسیارمفید در درک الگوهای تعاملی در داخل رسوم و روشهای متداول‌است.
در این روش، لمس فیزیکی «قابل قبول بوده، اما ضروری نیست». این مورد به‌ویژه برای آن دسته از مددجویانی مورد استفاده قرار می‌گیرد که محرومیت‌عاطفی در دوران کودکی آنها قابل‌توجه بوده‌است. اگر یک درمانگر بیش از حد از لمس‌کردن خودداری کند، ممکن‌است از لحاظ عاطفی سبب کم‌گویی بشود. و به همین سبب این اقدام تمرکزی مهم در نظارت بالینی خواهد بود. برای من به‌عنوان یک درمانگر مرد لمس‌کردن مراجع زن پذیرفتنی نیست. زیرا این امر ممکن است باعث ایجاد دست پاچگی و حتی نقض مرزها و حدود قانونی شود. با این حال، قادر به تشخیص این احساس هستم که زمان مناسب برای استفاده از لمس‌کردن چه‌هنگامی است. و به‌جایش از طریق بیان کلمات غمخوارانه این کار را انجام‌می‌دهم. وابستگی احساسی از طریق تمایل به نزدیک‌شدن به‌مددجویان به‌دست میآید.
درمفهوم بی‌طرفی، تصوری از حفظ فاصله با بیمار وجوددارد و بسیاری از درمانگران روانپزشکی این فاصله را سنجیده و لحاظ‌می‌کنند. طرحواره درمانی می‌تواند به آن دسته از درمانگرانی که همیشه به دنبال این بوده‌اند تا به طور لحظه‌ای دستورات درمانی نظری را به شیوه‌ای که می‌خواهند ارائه دهند، آزادی عمل میدهد.
تعلیم و آموزش
انجمن بین‌المللی طرحواره درمانی (ISST) دستورالعمل‌های موردنیاز آموزشی برای تبدیل شدن به یک متخصص معتبر را منتشر کرده است. آموزش در سه‌سطح (پایه، استاندارد، پیشرفته) می‌باشد که توسط ساعات مشخصی از حضور در کارگاه‌های آموزشی و تمرین‌های نظارتی تعیین‌می‌شود. افراد تحت آموزشی که به مرحله پیشرفته برسند، واجد شرایط آموزش دادن به دیگران خواهند شد.
