اختلال استرس پس از سانحه PTSD

اختلال استرس پس از سانحه

اختلال استرس پس از سانحه PTSD که مخفف Post traumatic Stress Disorder می‌باشد، اختلالی بلندمدت است که پس از تجربه عوامل استرس‌زای شدید و تجربه‌های نزدیک به مرگ برای خود و یا اطرافیان به‌وجود می‌آید.

تجربه‌هایی همچون تصادف، سانحه، جنگ، زلزله و حتی تجاوز می‌توانند از عوامل استرس‌زای قدرتمندی باشند که منجر به اختلال استرس پس از سانحه PTSD می‌گردد.

البته این نکته را یادآور می‌شویم که الزاماً همه‌ی افرادی که فشارهای روانی شدید و استرس‌های فوق را تجربه می‌کنند، گرفتار این نوع اختلال نمی‌شوند و این امر به بافتی که تجربه روانی در آن اتفاق افتاده (به‌طور مثال، تنها بوده است و یا حمایت دوستان و نزدیکان را در زمان وقوع حادثه داشته است) و قوت و ضعف ساختار روانی فرد بستگی دارد. فرد مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه PTSD خاطرات ناخوانده‌ای از حادثه آسیب‌زا و در نتیجه‌ی آن، برانگیختگی شدیدی را احساس می‌کند.

اختلال استرس پس از سانحه PTSD در کتاب DSM-III با خاطرات ناخوانده، اجتناب از یادآوری حادثه آسیب‌زا، کرختی احساسی و برانگیختی زیاد پس از تجربه حادثه آسیب‌زا معرفی شده است.

ماهیت اختلال استرس پس از سانحه PTSD (پی تی اس دی)

علائم و معیار تشخیص پی تی اس دی

در DSM-IV-TR برای تشخیص‌گذاری اختلال استرس پس از سانحه PTSD شش معیار تشخیصی وجود دارد (معیارهای A تا F). در درجه اول، فرد باید حادثه آسیب‌زایی را تجربه کرده باشد (معیار A) که در حین آن:

(۱) فرد حادثه یا حوادث آسیب‌زایی را که شامل تهدید واقعی به مرگ یا جراحات جدی یا تهدید برای سلامت جسمانی خود فرد یا دیگران است، تجربه یا مشاهده کرده باشد؛
(۲) واکنش فرد شامل ترس عمیق، درماندگی، وحشت (در کودکان می‌تواند به‌صورت پریشانی و سراسیمگی بروز کند) باشد. مثال‌های حوادث آسیب‌زا شامل تهدیدات جدی برای زندگی و یا سلامت عمومی که شامل جنگ، تجاوز جنسی، تصادف با موتورسیکلت، ضرب و شتم، فجایع طبیعی یا فجایع ایجاد شده توسط انسان، مشاهده خشونت یا رنج شدید انسان می‌شوند.

نشانه‌های اختلال استرس پس از سانحه PTSD در DSM-IV به سه گروه طبقه‌بندی می‌شوند (معیارB, C, D): خاطرات ناخوانده، اجتناب و کرختی، برانگیختگی شدید.

خاطرات ناخوانده (معیار B) به تجربه مکرر وقایع آسیب‌زا به‌واسطه خاطرات مزاحم و رویاهای پریشان کننده، فلش‌بک‌ها (احساس تجربه دوباره واقعه آسیب‌زا) و پریشانی عمیق در پاسخ به وقایع استرس‌زا اشاره می‌کنند.

علائم اجتناب و کرختی (معیار C) به اجتناب از محرک‌های یادآور واقعه آسیب‌زا و عدم پاسخگویی عمومی (بالاخص به محرک‌های مثبت) اشاره می‌کنند.

نشانه‌های اجتناب

نشانه‌های اجتناب عبارتند از:

۱. تلاش جهت اجتناب از افکار، احساسات یا گفتگوهای مرتبط به حادثه آسیب‌زا
۲. تلاش جهت اجتناب از فعالیت‌ها، مکان‌ها یا مردمی که یادآور واقعه آسیب‌زا هستند
۳. بخش مهمی از واقعه آسیب‌زا را به‌سختی به‌خاطر آوردن.

نشانه‌های کرختی

نشانه‌های کرختی عبارتند از:

۱. کاهش قابل‌توجه علائق و شرکت در فعالیت‌های مهم
۲. احساسات کناره‌گیری از دیگران
۳. میزان هیجانات محدود
۴. احساس کوتاه شدن عمر و آینده

برانگیختگی شدید (معیار D) به برانگیختگی زیاد و مداوم که شواهد آن عبارت است از:

۱. مشکلات در خواب
۲. زودرنجی و یا انفجار در خشم
۳. مشکلات تمرکز
۴. گوش به زنگی بیش از حد و وحشت‌زدگی بسیار زیاد

طول مدت اختلال بیشتر از یک ماه معیار (E) است.

به ناراحتی یا اختلال عمده بالینی در کارکرد اجتماعی، شغلی یا سایر زمینه‌های مهم منجر می‌شود: معیار (F).

حداقل یک نشانه از معیار B، سه نشانه از معیار C و دو نشانه از معیار D باید برای مدت یک ماه در سطح بالینی حضور داشته باشد تا تشخیص اختلال استرس پس از سانحه PTSD داده شود.

دوره پی تی اس دی

در میان عموم مردم، وقوع نشانه‌های شبیه اختلال استرس پس از سانحه PTSD پس از یک واقعه آسیب‌زا بسیارشایع است. برای مثال، پس از تجاوز جنسی ۹۴% زنان نشانه‌های پایدار اختلال استرس پس از سانحه PTSD را گزارش می‌کنند. لیکن این نشانه‌ها در اکثر افراد در روزهای پس از واقعه به‌سرعت کاهش می‌یابد. به این جهت اختلال استرس پس از سانحه PTSD حداقل تا یک ماه پس از حادثه قابل تشخیص نیست. برای افرادی‌که دارای نشانه‌های بالینی مهمی بوده و به‌دنبال درمان پیش از یک‌ماه هستند، تشخیص اختلال استرس حاد تشخیص داده‌می‌شود.

همه‌گیرشناسی پی تی اس دی

در آمریکا حدود ۸ تا ۹ درصد مردم در طول دوره زندگی خود معیار اختلال استرس پس از سانحه PTSD را پُرمی‌کنند. یک مطالعه همه‌گیرشناسی از مواجهه با حادثه آسیب‌زا و اختلال استرس پس از سانحه PTSD بر روی ۱۰۰۷ بزرگسال جوان ساکن دیترویت نشان داد که ۳۹% این افراد در طول زندگیشان با یک حادثه آسیب‌زا مواجه شده بودند. لیکن، همان نویسنده نشان داد فقط ۲۳٫۶% از قربانیان حادثه آسیب‌زا به اختلال استرس پس از سانحه PTSD دچار شدند.

احتمال وقوع اختلال استرس پس از سانحه PTSD پس از یک حادثه آسیب‌زا بستگی‌به عوامل فردی و متغیرهای مربوط به‌ حادثه آسیب‌زا دارد. نتایج تحقیق یک مطالعه فراتحقیقی از ۶۸ تحقیق بیان می‌کند تجربیات حول و حوش حادثه آسیب‌زا از جمله گسست، دریافت تهدید زندگی و هیجان قویاً وقوع اختلال استرس پس از سانحه PTSD را پیش‌بینی می‌کنند.

علاوه بر این بروین، اندروز و والنتین دریافتند حمایت‌های اجتماعی از طرف اعضای خانواده، دوستان یا کمک‌های حرفه‌ای به‌عنوان یک ضربه‌گیر در برابر ایجاد اختلال استرس پس از سانحه PTSD در بزرگسالانی که با حادثه آسیب‌زا مواجه می‌شوند، عمل می‌کند.

در مجموع، اوزر و همکاران دریافتند عوامل روان‌شناختی که فرد در حول و حوش حادثه آسیب‌زا تجربه کرده، فاکتورهای تعیین‌کننده‌تری در مقایسه با عوامل انفرادی مانند سابقه پیشین از حادثه آسیب‌زا، تطابق روان‌شناختی پیشین و متغیرهای جمعیت‌شناختی (سن، نژاد، تحصیلات، جنسیت، موقعیت اقتصادی اجتماعی) هستند.

اختلالات همراه پی تی اس دی (همبودی)

مواجهه با حادثه آسیب‌زا، هم با اختلال استرس پس از سانحه PTSD و هم با دیگر اختلالات روان‌شناختی مرتبط است. کسلر و همکاران دریافتند افراد دارای اختلال استرس پس از سانحه PTSD میزان بیشتر سوء‌مصرف الکل (۵۲% در مردان و ۲۸% در زنان)، مصرف مواد (۳۵% مردانو ۲۷% زنان)، اختلال افسردگی اساسی (۴۸% مردان و ۴۹% زنان)، هراس اجتماعی (۱۱% مردان و ۱۴% زنان)، بیرون هراسی (۴% مردان و ۸% زنان)، اختلال اضطراب منتشر (۳% مردان و ۴% زنان) و اختلال وحشت (۲% مردان و ۴% زنان) را دارند.

علاوه بر افزایش ریسک مشکلات روان‌شناختی، تحقیقات به اهمیت همبودی بین اختلال استرس پس از سانحه PTSD و سطح سلامت فیزیکی پایین‌تر اشاره می‌کنند. اختلال استرس پس از سانحه PTSD با موضوعات خاص پزشکی مانند اختلالات قلبی، عصبی و معده‌ای و روده‌ای و اختلالات عفونی منتقله از راه‌های غیرجنسی مانند وزوز گوش مرتبط است.

درمان اختلال استرس پس از سانحه PTSD

درمان اختلال استرس پس از سانحه PTSD سه هدف عمده دارد:

۱. بهبود نشانه‌ها
۲. فراگیری مهارت‌هایی جهت مقابله با آنها
۳. افزایش عزت نفس

۱. درمان اختلال استرس پس از سانحه PTSD از طریق درمان شناختی رفتاری (CBT)

مطالعه موردی CBT در درمان اختلال استرس پس از سانحه PTSD

آقای الف ۴۶ ساله، کهنه‌سرباز نیروی دریایی که هیچوقت ازدواج نکرده، توسط روان‌پزشکش به‌خاطر اختلال استرس پس از سانحه PTSD به‌مرکز ملی علوم‌رفتاری برای درمان نشانه‌های اختلال استرس پس از سانحه PTSD ارجاع داده‌شد. مراجع در خانه‌ای موقت با دیگر سربازان کهنه‌کار زندگی می‌کرد.

اخیراً هم به‌صورت نیمه‌وقت در فروشگاه سخت‌افزار کامپیوتر، کار گرفته‌بود. آقای الف اظهار داشت رابطه تیره و تاری با خانواده دارد که اکثرش به‌خاطر سابقه مصرف‌موادش و مشکلات قانونی مرتبط با وابستگی به‌مواد بود. علیرغم سابقه مشکلات در روابط عاشقانه، او روابط خوب و منظمی با دو دختر نوجوانش داشت.

چارت پزشکی آقای الف سابقه طولانی افسردگی، چندبار تلاش جهت خودکشی، سوءمصرف چندنوع موادمخدر و نشانه‌های اختلال استرس پس از سانحه PTSD را نشان داد. مراجع برای مدت یک‌سال است که پاک است (به‌طور هفتگی آزمایش‌می‌دهد). همچنین به‌طور فعال عضو گروه مشاوره سوء‌مصرف مواد و الکلی‌های بی‌نام است. آخرین تلاشش برای خودکشی، یک سال پیش از شروع درمان اختلال استرس پس از سانحه PTSD بود.

مراجع به‌شدت حالت دفاعی داشت. از بیان هرگونه جزییات درباره حادثه مرتبط با نشانه‌های اختلال استرس پس از سانحه PTSD امتناع‌می‌کرد. با این وجود، به تجربه ضرب و شتم شدید در ارتش و یک‌مورد معرض سوء‌استفاده جنسی توسط همسایه، زمانی‌که پنج‌ساله بود، اذعان‌نمود.

آقای الف زمانی‌که درباره سابقه‌اش در ارتش می‌گفت، بسیار ناراحت‌بود و طفره‌می‌رفت. او گفت هنگام داوطلب‌شدن برای نیروی‌دریایی، بسیار ایده‌آلیست بوده و آرزوی خدمت‌به کشور و دیدن مکان‌های ناشناس داشت. آقای الف برای مدت تقریباً شش‌ماه در یک کشتی در جنوب‌شرقی آفریقا به وظیفه‌ای گماشته‌شد.

در طول این مدت در میان گروهی از دریانوردان تنها بود و زمانی‌که درخواست یکی از ایشان را جهت رابطه‌جنسی نپذیرفت، مورد حمله قرار گرفت. آقای الف گفت از آن به‌بعد نشانه‌های شدید گسستگی را تجربه‌می‌کرد و شروع به‌نوشیدن الکل به‌مقدار زیاد کرد. سرانجام برای شرایط پزشکی از نیروی دریایی کنار گذاشته‌شد.

نشانه‌های آقای الف

نشانه‌های آقای الف شامل تجربه مجدد و شدید نشانه‌ها (افکار ناخوانده، کابوس‌ها، آشفتگی در برابر یادآورهای حادثه آسیب‌زا)، اجتناب شدید از محرک‌های مرتبط با حادثه آسیب‌زا، احساس کناره‌گیری از دیگران، میزان هیجانات محدود، مشکلات خواب، تحریک‌پذیری و گوش‌به‌زنگی زیاد بود. در آغاز، مراجع این نشانه‌ها را به تجربه جنسی خود در کودکی و همچنین مورد ضرب و شتم واقع شدن در ارتش نسبت داد.

آقای الف دارای اختلال شدید در کارایی بود. او آشفتگی شدید و منکوب‌کننده‌ای را، هنگامی که با یادآورهای حادثه آسیب‌زا مواجه شد، تجربه کرد. و به‌طرز شگفت‌آوری از نشانه‌های آن اجتناب ‌نمود. وی همچنین اذعان نمود که اجتناب و کناره‌گیری‌اش ازدیگران باعث قطع ارتباطات دوستانه‌اش شده است.

سابقه دیرینه سوء‌مصرف مراجع نیز شکلی از اجتناب بود. پیش از اینکه مصرف خود را ترک کند، او به نشانه‌های حادثه آسیب‌زا با استفاده از سوء‌مصرف‌مواد پاسخ می‌داد. او معمولاً از اجتناب از افکار و احساسات مرتبط با تجربیات حادثه آسیب‌زا چنان ناامید می‌شد که به مصرف هرگونه موادی که در دسترس بود، می‌پرداخت و این، علت وابستگی چندگانه مواد در او شد. او همچنین دارای نشانه‌های افسردگی بود. آقای الف از حالات شدید افسردگی، فقدان لذت و احساس بی‌ارزشی شکایت داشت. افسردگی او نتیجه نشخوار افکار گذشته‌اش بود.

فرموله کردن بیمار و انتخاب نوع درمان

بعد از چندین جلسه ارزیابی، آقای الف با اضطرابی شدید گفت: ضرب و شتمی که در ابتدا گفته‌بود، درواقع یک تجاوز خشن بود و این تجربه، علت واقعی نشانه‌های اختلال استرس پس از سانحه PTSD در اوست.

درطول ارزیابی، آقای الف اغلب نقطه‌نظرات خودتخریب‌گرانه داشت و تمایل‌داشت دنیا را بسیار غیرمنعطف در نظر بگیرد (مثلاً «اگر به‌دیگران نزدیک شوم، وقتی خود واقعی مرا بشناسند، مرا ترک‌می‌کنند»). فرض درمانگر آقای الف آن بود که شناخت‌های ناسازگار او، نقش مرکزی در ماندگاری نشانه‌های اختلال استرس پس از سانحه PTSD وی دارد.

درمانگر، اجتناب آقای الف از نشانه‌های حادثه آسیب‌زا را عامل دوم ماندگاری اختلال استرس پس از سانحه PTSD می‌دانست که از طریق بازداشتن آقای الف از گرفتن بازخورد تصحیح‌کننده از محیط، نمی‌گذاشت افکار و باورهایش اصلاح شوند (آقای الف از رابطه نزدیک اجتناب‌می‌کرد، بنابراین فرصتی برای تست باورش مبنی بر اینکه در صورت گشودگی در برابر دیگران، آنها وی را به‌طور خودکار طردمی‌کنند، نداشت). درمانگر آقای الف روش شناختی رفتاری را برای درمان انتخاب کرد؛ زیرا این روش، هم افکار و باورهای غیرانطباقی و هم اجتناب او را موردنظر قرار می‌دهد.

در روش سلسله‌مراتبی CBT برای اختلال استرس پس از سانحه PTSD، در ابتدا به‌نیازهای بسیار ضروری و دارای اولویت توجّه‌می‌شود. سپس درمان بر حادثه آسیب‌زا متمرکز می‌شود. این نیازها ممکن‌است مدیریت بحران (مانند مدیریت تهدید قریب‌الوقوع رفتار خودکشی یا آدم‌کشی یا خشونت)، حل کردن رفتارهایی در جهت تخریب درمان، مانند عدم‌همراهی با درمان، درمان اختلالات همراه که بیشتر فشار می‌آورد، از جمله: افسردگی شدید، اختلال مصرف‌مواد، سایکوز فعال یا مانیا یا رفتارهای خودآسیب‌زننده باشد.

اگر مراجع در حال حاضر در شرایطی‌ست که او را در خطر دوباره قربانی‌شدن قرار می‌دهد، پیش از تمرکز بر حادثه آسیب‌زا باید روی این مسئله کار شود. نگرانی‌های دیگر همچون خانه به‌دوشی، قانون و مشکلات شغلی نیز ممکن است نیاز باشد موردتوجّه قرار گیرد.

آموزش روانی

جلسه اول درمان آقای الف برمعرفی پروتکل‌درمانی پردازش شناختی و آموزش درباره اختلال استرس پس از سانحه PTSD متمرکز بود. موضوعاتی مانند نشانه‌شناسی اختلال استرس پس از سانحه PTSD، بهبودی طبیعی حادثه آسیب‌زا و تئوری شناختی سبب‌شناسی اختلال استرس پس از سانحه PTSD. آقای الف و درمانگرش درباره نقش باورهای غیرانطباقی (در درمان شناختی اصطلاح نقاط‌گیر برای آن به‌کار می‌رود) و اجتناب، در تداوم اختلال استرس پس از سانحه PTSD گفتگو کردند. درباره نقاط‌گیر به آقای الف توضیح داده شد که آنها افکار خودکار مرتبط با تعبیر او از تجاوز هستند. بحث صریحی درباره اجتناب از درمان و اهمیت همراهی صورت گرفت.

آقای الف درباره درگیر شدن کامل در درمان و عدم استفاده از اجتناب به‌عنوان یک راهکار انطباقی نگران بود. امّا او گفت سال‌ها اجتناب‌کردن نه تنها هیچگونه بهبودی در نشانه‌های او به‌وجود نیاورده، بلکه زندگی او را مشکل‌تر کرده‌است. بنابراین آقای الف تعهد نمود در همه جلسات درمان شرکت کند و کاملاً در درمان همراه شود.

تاثیر وقایع حادثه‌زا روی باورها

یکی از عناصر مهم درمان شناختی که درمانگر به آقای الف آموخت، تأثیری‌ست که وقایع حادثه آسیب‌زا روی باورها می‌گذارند. آقای الف و درمانگر درباره پدیده جذب که باعث می‌شود فرد بازمانده، تعابیرش را از واقعه تغییر دهد تا با باورهای موجود در ذهنش مطابق شود، گفتگو کردند.

برای مثال، آقای الف باور داشت تجاوز تقصیر او است و او مسئول آنچه اتفاق افتاده است. زیرا او نهایت تلاشش را برای جلوگیری از این اتفاق انجام نداده است. این تعبیر مطابق باور او مبنی بر آن است که مرد باید کنترل هر شرایطی را در دست داشته باشد.

همچنین درباره پدیده انطباق که عبارتست از تغییری که فرد بازمانده بر باورهای از پیش موجودش می‌دهد تا با تجربه جدیدش منطبق شود نیز گفتگو کردند. اگرچه اغلب این امر مثبت است، لیکن بعضی افراد انطباق بیش از حد انجام می‌دهند. (باورهای خود را به‌مقدار زیادی تغییر می‌دهند).

مثلاً پس از تجاوز، باور آقای الف این‌چنین شد که او به هیچکس نمی‌تواند اعتماد کند و مردم می‌خواهند به او صدمه بزنند. این باور باعث شد آقای الف در روابط اجتماعی خود مظنون بوده و با گارد برخورد کند که این امر منتج به قطع رابطه هشت‌ساله عاشقانه‌اش با مادر دخترانش و روابط تیره و تار با اعضای خانواده گشت. او با هیچ‌کسی دوستی واقعی نداشت.

آزمون معانی موجود در حادثه آسیب‌زا

در طول جلسه اول از آقای الف خواسته‌شد شرحی فشرده یا روایتی مجمل که توصیفی از باور او درباره واقعه حادثه آسیب‌زاست، بنویسد. در جلسه آتی درمانگر و مراجع روی کشف معنای واقعه حادثه آسیب‌زا تمرکز کردند. از آقای الف درخواست شد شرح فشرده‌اش را بخواند. هنگام خواندن، درمانگر بر نقاط‌گیر مراجع تمرکز می‌کند.

هنگام خواندن شرح فشرده مراجع، درمانگر تلاش می‌کند مثال‌هایی از جذب، انطباق و انطباق بیش از حد را تشخیص دهد (مثلاً حمله تقصیر او بود، این نشانه‌ایست از اینکه او یک مرد واقعی نیست). این امر اطلاعاتی درباره ریشه‌های اختلال استرس پس از سانحه PTSD به‌دست داده و اجازه می‌دهد درمانگر و مراجع درباره ارتباطات بین وقایع، شناخت‌ها و هیجانات گفتگو کنند.

در شرح فشرده، آقای الف این باورش را آشکار کرد که افسردگی عمیقش ناشی از تجاوزست. درمانگر درباره نقشی‌که افکار او در پاسخ‌های هیجانی‌اش ایفا می‌کنند، توضیح‌داد: افکار آقای الف مانند «من مرد واقعی نیستم، زیرا اجازه‌دادم تجاوز درباره‌ام اتفاق بیفتد» باعث احساساتی مانند گناه و شرم می‌شد که آن نیز مانند سوخت برای نشانه‌ها و علائمش بودند.

برای اینکه آقای الف از نحوه این ارتباطات، بیشتر آگاهی یابد، درمانگر یک فرم ساده نظارت بر خود به‌وی داد که شامل ثبت‌واقعه، افکار مراجع/ تعابیرش از واقعه و هیجان ایجادشده بود. از آقای الف خواسته‌شد حداقل یک فرم را در طول روز درباره تجاوز، به‌عنوان تکلیف خانگی، پُرکند.

واقعه	افکار	معنای واقعه برای فرد	هیجان

 

در جلسه آتی، درمانگر و آقای الف فرم تکلیف را بررسی‌کردند و روی تشخیص افکار و احساسات مرتبط با حادثه آسیب‌زا و تمایز بین آنها تمرکزنمودند. آقای الف در تمایز بین افکار و احساسات مشکل داشت و افکارش را به‌عنوان احساس درنظر می‌گرفت. مثلاً «کودن» و «ضعیف» را به‌جای احساس در فرم نوشت. درمانگر به او آموخت «من یک فرد کودن هستم» یک فکر است که منجر به احساس غم می‌شود.

استفاده از روش سقراطی

در ادامه، درمانگر از روش سقراطی برای چالش با افکار شناختی غیرانطباقی مراجع درباره حادثه آسیب‌زا استفاده کرد. مثلاً درمانگر این فکر آقای الف که یک مرد واقعی درهر شرایطی می‌تواند از تجاوز شدنش جلوگیری‌کند، را به‌چالش کشید.

درمانگر او را مجبور کرد درباره اعتبار این جمله فکر کند. مراجع گفت شرایطی‌که به او تجاوز شد عبارت بود از حداقل چهار مرد متجاوز مسلح در مقابلش که تنها بوده و سلاحی نیز نداشت. او دریافت حتی قویترین مرد جهان نیز در چنین شرایطی احتمال دارد نتواند از تجاوز جلوگیری کند.

مواجهه با حادثه آسیب‌زا

پس از اینکه زمینه مهارت‌های شناختی فراهم‌شد، به آقای الف آموزش داده‌شد شرح واقعه را با جزئیاتش به‌عنوان تکلیف‌خانگی بنویسد. درمانگر توضیح داد این شرح متفاوت از شرح فشرده‌ای است که قبلاً نوشته است و باید حادثه آسیب‌زا را با جزییات ذکر کند تا شامل حس‌های بدنی، افکار و احساسات شود.

مواجهه با حادثه آسیب‌زا از طریق روایت واقعه، بهترست به‌صورت دست‌نوشته باشد. زیرا دست‌نوشته هیجانات بیشتری را در فرد بر می‌انگیزد. درمانگر تأکید کرد تا جایی که شرح حادثه خوانا است املا، گرامر و خوش خط بودن آن اهمیتی ندارد. از آقای الف خواسته شد در اولین زمان، شرح حادثه را بنویسد و تا جلسه بعدی هر روز بخواند.

درمانگر و آقای الف در مورد اهمیت درگیری مراجع با شرح حادثه در هر بار خوانش آن بحث کردند. از آقای الف خواسته شد تا دقت کند در هنگام نوشتن و خواندن شرح حادثه، درگیر هیچگونه رفتار اجتنابی نشود. بلکه به خودش اجازه دهد احساسات مرتبط با حادثه آسیب‌زا را به‌طور کامل احساس کند.

آقای الف اضطراب شدید خود را از این کار اذعان نمود، ولی در عین حال اراده بسیاری جهت تحمل این سختی به هدف کاهش نشانه‌های اختلال استرس پس از سانحه PTSD در طولانی‌مدت نشان داد. آموزش روشن و جامع درباره نقش اجتناب در نگهداری اختلال استرس پس از سانحه PTSD زمینه‌ای را برای اراده مراجع جهت تحمل سختی در قبال منافع درمانی بلندمدت فراهم می‌کند.

خواندن شرح حادثه آسیب‌زا

از آقای الف خواسته شد شرح حادثه آسیب‌زا را در جلسه بخواند. در هنگام خوانش، آقای الف هیجانات زیادی از خود نشان داد. زمان‌هایی گریه کرد و در زمان‌های دیگری از خشم بر خود می‌لرزید. درمانگر تلاش نکرد جلوی احساسات او را بگیرد، بلکه او را به ابراز بیشتر هیجانات تشویق کرد. در ادامه، درمانگر از او پرسید: آیا بخشی وجود دارد که او حذف کرده باشد. آقای الف اذعان نمود که یک قسمت مهم را حذف کرده است.

او گفت هنگام تجاوز به او، یک‌لحظه یکی از دستانش آزاد شده‌بود، امّا با این‌وجود قادر نبود تجاوز را متوقف‌کند. درمانگر از وی پرسید چرا این لحظه برای او آنقدر سخت است. او گفت این لحظه نشان می‌دهد که او می‌توانست جلوی تجاوز را بگیرد، امّا این کار را نکرد. درمانگر با استفاده از روش سقراطی با این گیر ذهنی مراجع چالش نمود.

یکپارچه‌سازی مهارت‌های شناختی و پردازش حادثه آسیب‌زا

هنگامی‌که مراجع به‌قدر کافی مهارت در چالش با افکار غیرانطباقی‌اش پیدا کرد، تمرکز درمان روی مواجهه‌سازی و مهارت‌های‌شناختی قرار می‌گیرد. در مورد آقای الف، جلسه پنجم با خواندن صدای بلند دوباره شرح حادثه در جلسه آغاز شد.

لازم است بادقت به آن گوش داده شود تا اختلافات شرح واقعه ذکرشده در بار نخست و بار دوم نوشته‌شود. تفاوت بین این دو شرح واقعه مهم است. شرح واقعه نخست، شامل مواردی مانند «من اجازه دادم اتفاق بیفتد، من بی‌ارزشم»، «آنها روح مرا از من گرفتند» بود. شرح واقعه دوم بسیار متفاوت بود.

او این‌بار کسی را که مرتکب این حمله بود سرزنش می‌کرد. او حتی نوشت: «من قبلاً این فکر اشتباه را داشتم که من باعث وقوع این اتفاق هستم». اگرچه روایت آقای الف هنوز مقداری خودسرزنشگری داشت، لیکن وی قادر بود افکار خود را به چالش بکشد.

برای تشویق بیشتر این رفتار، به مراجع کاربرگی از سئوالات عمومی داده شد که در جهت چالش با افکار غیرانطباقی از آن استفاده می‌شد (به مقاله خطاهای شناختی مراجعه کنید). به آقای الف آموزش داده شد با استفاده از این کاربرگ هر روز نقاط گیر ذهنی خود را انتخاب کند. و آنها را به چالش بکشد.

در جلسه بعد کاربرگ‌ها بررسی می‌شدند و درمانگر و آقای الف بر روی نقاط گیر آشکارشده تمرکز می‌کردند. برای مثال، آقای الف این فکر را که «به هیچ‌کس نمی‌توان اعتماد کرد» مطرح نمود. درمانگر با استفاده از روش سقراطی این فکر را به چالش کشید و در نهایت مراجع اذعان کرد: گرچه بعضی افراد قابل اعتماد نیستند، لیکن بعضی دیگر قابل اعتماد می‌باشند.

موضوع عدم اعتماد مراجع

آقای الف عدم‌اعتماد به افراد متجاوز را به همه مردم تعمیم می‌داد. درمانگر همچنین ذکر نمود: آقای الف تمایل به نادیده‌گرفتن جنبه‌هایی مهم از واقعه را داشت. مثلاً آقای الف همچنان به سرزنش خود برای وقوع تجاوز می‌پرداخت، زیرا باور داشت که می‌توانست جلویش را بگیرد. امّا او این نکته را نادیده می‌گرفت که متجاوزین چندنفر بوده و اسلحه داشتند.

در طول دوره انجام تمرینات مواجهه‌سازی، مراجع حقیقتی را به‌خاطر آورد. او هنگام تجاوز، صندل به‌پا داشت و کف زمین نیز مرطوب بود، در حالی‌که متجاوزین پوتین‌های بسیار سنگینی پوشیده‌بودند. این امر دفاع متقابل را برایش بسیار سخت‌تر می‌کرد.

درمانگر و آقای الف در این مورد بحث کردند که هنگام تصمیم برای سرزنش خود، محیطی‌که در آن حادثه آسیب‌زا اتفاق افتاده را نیز در نظر بگیرند و در این‌باره نیز گفتگو کردند که چگونه افکار و شقوق دیگری را بر اساس شواهد موجود در نظر بگیرند.

چهار جلسه انتهایی (جلسه ۴ تا ۱۲) درمان پردازش شناختی بر موضوعاتی‌که اغلب برای بازماندگان حادثه آسیب‌زا مشکل‌ساز است، متمرکزمی‌شود. این موضوعات شامل امنیت، اعتماد، قدرت/ کنترل، حس ارزش و صمیمیت است. هر کدام از اینها هم در مورد خود و هم در مورد دیگران می‌تواند اعمال شود. مثلاً اعتماد، هم می‌تواند به اعتماد به خویشتن و اعتماد به قضاوت‌های خود اشاره کند و هم به اعتمادکردن به‌دیگران.

بحث روی اعتماد مراجع

در این مرحله از درمان، آقای الف مشکلاتی با موضوع اعتماد به قضاوت‌های خود داشت. بالاخص وی باور داشت ملحق شدن او به نیروی دریایی نشانه قضاوت ضعیف وی بوده است. پس از ثبت‌نام در نیروی دریایی، او دریافت مهاجمین او، پیشتر به افرادی در کشتی تجاوز کرده‌اند و هنگامی که کشتی در بندر است گاهاً به زنان محلی نیز تجاوز می‌کنند. مراجع بر این نکته پافشاری نمود که وی باید می‌دانست به او نیز تجاوز می‌کنند و می‌بایستی به شاخه دیگری از ارتش ملحق می‌شد.

آقای الف و درمانگر به چالش با این باور پرداختند و آن را با عبارات دیگری مانند «هیچ دلیل منطقی وجود ندارد که من می‌توانستم بفهمم داخل کشتی افرادی هستند که در آینده به من تجاوز می‌کنند»، «این به معنای بد بودن شناخت من نیست» جایگزین کردند.

موضوع اعتماد همانند موضوعات قدرت و کنترل با آقای الف مورد بحث و گفتگو قرار گرفت. چون تجربیات حادثه آسیب‌زا شامل از دست دادن کنترل می‌شوند، افراد بازمانده از تجربه حادثه آسیب‌زا ممکن است بر تلاش جهت کنترل هر چیزی در محیط اطراف تمرکز کنند. یا ممکن است به آن سوی این بردار رفته و باور داشته باشند از آنجایی که آنها در زمان حادثه آسیب‌زا هیچ قدرتی نداشتند، پس آنها در آینده نیز هیچوقت قدرتی ندارند.

این مراجعین ممکن است بیش از حد منفعل بوده و از پذیرش هرگونه مسئولیتی در زندگی امتناع کنند. هدف درمانگران، کمک به مراجعین است تا دیدگاهی متعادل از کنترل به‌دست آورند.

عدم پذیرش غیرقابل کنترل بودن امور توسط مراجع

آقای الف در پذیرش این مطلب که در هنگام حمله هیچ کنترلی نداشت، دچار مشکل بود. او تأکید داشت به‌عنوان یک مرد باید در هر جا و هر زمانی کنترل موقعیت را در دست داشته باشد و بنابراین قادر باشد تجاوز را متوقف نماید. با این حال، زمانی که وی به پردازش بیشتر حادثه آسیب‌زا پرداخت، دیدگاه سازگارانه‌تری به‌دست آورد. و دریافت که هیچکس فارغ از جنسیتش قادر نیست بر همه موقعیت‌ها کنترل کامل داشته باشد.

این مکالمه به‌خوبی منتج به بحثی درباره حس ارزشمندی شد. آقای الف اغلب با این افکار که فردی بی‌ارزش است، چون بازمانده یک تجاوز است، در تقلا بود. آقای الف در این فکر که به‌خاطر ویژگی‌هایش بوده که به وی تجاوز شده است، گیر کرده بود. به‌واسطه سوالات سقراطی، آقای الف توانست آنچه که واقعاً دلیل این واقعه بود- متجاوزین- و نه خود را، سرزنش کند.

آخرین جلسه درمان

آخرین جلسه درمان پردازش شناختی به موضوعات مرتبط با صمیمیت و ساخت معنای حادثه آسیب‌زا پرداخت. آقای الف با خوددوستی و توانایی شفقت به خود، بدون اتکا به وسایل خارجی مضر مانند مصرف‌مواد، مشکل داشت. او به ارتباط سابقه مصرف چندگانه موادش با این امر آگاه شد (در طول درمان در ترک به‌سر می‌برد). آقای الف تشویق شد به‌جای مصرف‌مواد، راه‌های انطباقی بهتری را جایگزین کند.

نتایج درمان

در جلسه پایانی، بر روی گزارش آخر مراجع و گفتگو بر روی معنای حادثه آسیب‌زا تمرکز شد. در گزارش آخر، تفسیر مراجع از واقعه کاملاً متفاوت از تفسیر ابتدایی وی بود. اولاً او تقصیر را متوجه عاملین تجاوز می‌دانست و نه خویشتن.

ثانیاً در گزارش انتهایی، آقای الف تأثیری را که حمله بر روی افکار و باورهای او داشت به‌صورت گذشته به‌کار می‌برد (برای مثال «برای سال‌ها تصور می‌کردم تجاوز اشتباه من بود») در حالی‌که در گزارش ابتدایی او می‌گفت «من مورد تجاوز قرار گرفتم، زیرا آنقدر بی‌ارزشم که نتوانستم جلوی این اتفاق را بگیرم.»

هنگامی که درمانگر گزارش ابتدایی او را از ماوقع به او نشان داد، وحشت کرد و گفت «نمی‌توانم باور کنم سابقاً چنین باورهایی داشتم.» در این گزارش نهایی، آقای الف همچنان ابراز شرم می‌کرد، لیکن بهتر می‌توانست با افکار خود در این ارتباط چالش کند.

مشکلات حین درمان

یکی از دلایل مشترک در شکست درمان، اجتناب است. مراجع باید در درمان مشارکت کند زیرا اجتناب یکی از نشانه‌های مشخص اختلال استرس پس از سانحه PTSD است. یکی از صورت‌های مهم درمان در اختلال استرس پس از سانحه PTSD، آموزش درباره ماهیت اجتناب و نقشی که در ایجاد و ماندگاری اختلال استرس پس از سانحه PTSD بازی می‌کند، است.

این آموزش باید در مراحل ابتدایی درمان، ترجیحاً در جلسه نخست، صورت پذیرد. همانطور که پیشتر گفته شد، اجتناب به‌عنوان بازیگر اصلی در سبب‌شناسی اختلال استرس پس از سانحه PTSD شناخته شده است.

این امر چه به‌صورت شفاهی در طول جلسه و چه به‌صورت نوشتاری، با مراجع مطرح می‌شود. موفقیت روش پردازش شناختی با شرکت مستمر و انجام تکالیف به‌دست می‌آید. شرکت مراجع در همه جلسات و انجام به‌موقع تمامی تکالیف، برای کسب حداکثر سود از درمان دارای اهمیت است. مراجعان را باید از این امر آگاه کرد که درمان نیازمند تلاش جدی از سمت آنها است.

پیش از گام گذاشتن در درمان، مراجع باید موافقت کند الگوی قدیمی اجتنابش را رها کند. اجتناب، فرم‌های مختلفی به‌خود می‌گیرد. از جمله: تلاش برای تغییر موضوع وقتی درباره حادثه آسیب‌زا گفتگو می‌شود، عدم همکاری، ناکامی در انجام تکالیف خانگی، مصرف‌مواد یا دیگر رفتارهای اعتیادزا، دیر رسیدن به جلسه، رفتارهای خود آسیب‌رسان و خشونت و پرخاش. بسیار مهم است که درمانگر رفتارهای اجتنابی را شناسایی کند و با آنها به مقابله بپردازد.

۲. درمان رفتاری اختلال استرس پس از سانحه PTSD از طریق مواجهه‌سازی

توضیح این مورد در درمان اختلال استرس پس از سانحه PTSD از طریق CBT گفته شده است. در مواجهه‌سازی، فرد با خاطرات حادثه آسیب‌زایی که از آن اجتناب می‌کند، از طریق تفکر به جزییات آن حادثه، مواجه‌می‌شود. در خلال مواجهه‌سازی، درمانگر کمک می‌کند تا فرد، اضطراب و ترسی را که به‌واسطه مواجهه‌سازی احساس می‌کند، کنترل کند. درمانگر همچنین فرد را تشویق می‌کند تا به فعالیت‌هایی بپردازد که پس از حادثه تروماتیک از آن اجتناب می‌کند.

در این روش، درمانگر تنفس دیافراگمی را به شما می‌آموزد تا احساس ترس و اضطراب خود را در حین مواجهه‌سازی کنترل کنید.

۳. درمان اختلال استرس پس از سانحه PTSD از طریق EMDR

EMDR روش تقریباً تازه‌ای است که به‌جهت درمان اختلال استرس پس از سانحه PTSD کارایی خود را اثبات نموده است. هدف EMDR آن است که زمانی که به یاد واقعه تروماتیک می‌افتید، به یک چیز مثبت فکر کنید. این کار از طریق حرکات سریع چشم صورت می‌گیرد. فرد حرکت انگشت درمانگر را در حالیکه خاطره تروماتیک را به‌یاد می‌آورد، دنبال می‌کند. هنوز مکانیسم اثر این روش مشخص نمی‌باشد.

۴. درمان دارویی اختلال استرس پس از سانحه PTSD 

در درمان اختلال استرس پس از سانحه PTSD از طریق دارو، پزشک معمولاً داروهای موثر بر نوروترانسمیترهای سروتونین و نوراپی‌نفرین از جمله فلوکستین (روزاک)، پاروکستین (پاکسیل) سرترالین (زولافت) و نلافاکسین (افکسور) را تجویز می‌کند. اگرچه سازمان FDA تنها پاروکستین و سرترالین را برای درمان اختلال استرس پس از سانحه PTSD تایید کرده است.

داروهای دیگری مانند آنتی‌سایکوتیک، بتابلاکر و بنزودیازپین‌ها نیز برای درمان اختلال استرس پس از سانحه PTSD به‌کارمی‌روند که به‌نظر موثرند. پرازوسین نیز اگرچه مورد تایید FDA نمی‌باشد؛ ولی بر اساس شواهد برای درمان بی‌خوابی موثر است.

منابع:

هافمن، دیوید (۲۰۱۲). درمان شناختی رفتاری در بزرگسالان. ترجمه: دکتر کامیار سنایی. نشر ارجمند.

https://www.webmd.com/mental-health/what-are-treatments-for-posttraumatic-stress-disorder#1