خانه » روانشناسی اختلالات » اختلالات اضطرابی » اختلال اضطراب فراگیر » درمان اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر GAD
اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر

درمان اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر GAD

Author : Dr. Kamyar Sanaie

تعریف اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر (GAD)

مهمترین ویژگی تشخیصی تعریف اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر (GAD) در DSM-IV، وقوع بیش از اندازه اضطراب و نگرانی در تعدادی از وقایع است که اکثر روزها، به‌مدت حداقل شش ماه اتفاق می‌افتد. نگرانی معمولاً به حوزه‌های مختلفی مانند کار، سلامت، خانواده و مالی مربوط می‌شود. افراد باید گزارش کنند که در کنترل نگرانی، مشکل دارند و حداقل سه نشانه از موارد ذیل را دارا هستند:

(۱) بیقراری،

(۲) زود خسته شدن،

(۳) مشکل در تمرکز یا تهی‌شدن ذهن،

(۴) تحریک‌پذیری،

(۵) تنش عضلانی

(۶) اختلال در خواب.

تمرکز اضطراب و نگرانی در اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر (GAD) نباید به ویژگی‌های دیگر اختلال محور یک محدود شود. برای مثال، نگرانی نباید آنگونه که در اختلال وحشت است به‌علت وجود یک حمله وحشت شکل بگیرد، و یا از خجالت در برابر مردم باشد، همانطور که در اضطراب اجتماعی است.

اضطراب، نگرانی یا علایم آن باید باعث درماندگی قابل‌توجه یا اختلال در وظایف اجتماعی و یا حرفه‌ای شود و نباید ناشی از شرایط پزشکی یا مصرف مواد باشد. در DSM-IV، یک تشخیص افتراقی ذکر شده است و آن عبارت است از آنکه اگر تنها در زمان اختلال خلق، اختلال روانی و اختلال رشدی واقع شود، تشخیص اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر (GAD) داده نمی‌شود.

شیوع، دوره و اختلالات همراه

شیوع ۱۲ ماهه اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر (GAD) در DSM-III-R و DSM-IV از ۱٫۱% تا ۳٫۶% متغیر است. متناسب با تأثیر این اختلال بر استفاده از مراقبت‌های بهداشتی، شیوع آن در بیمارانی که تحت مراقبت‌های اولیه هستند، بیشتر از جامعه است. داده‌های مطالعات در چندین کشور نشان می‌دهند که اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر (GAD) یکی از اختلالات روانی شایع در مراقبت‌های اولیه است که نرخ شیوع آن ۳٫۷% تا ۸% و شیوع ۱۲ ماهه آن ۱۰٫۳% است.

مطالعات در مورد دوره اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر (GAD) نشان می‌دهند که این اختلال مزمن و مداوم می‌باشد. یانکرس و همکاران گزارش کردند که تنها ۴۰% افراد دارای GAD پس از ۲ سال، همچنان در بهبودی کامل به‌سر می‌برند و پس از ۵ سال، این نرخ تنها ۳۸% است.

اختلالات همراه با اضطراب منتشر یا فراگیر

شایعترین اختلال همراه، اختلال افسردگی اساسی است و پس از آن هراس اجتماعی، هراس مشخص و اختلال وحشت هستند. در افراد دارای همبودی اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر (GAD) و افسردگی، ابتدا نوعاً GAD گسترش می‌یابد. سن آغاز GAD معمولاً اواخر نوجوانی و اواخر بیست سالگی است.

ماهیت نگرانی در اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر

دشواری کنترل نگرانی، مرکزی‌ترین مشخصه اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر GAD است. نگرانی عمدتاً یک فرایند زبانی مفهومی شامل زنجیره‌ای از افکار منفی است. تعریف ابتدایی نگرانی توسط بورکوویچ، رابینسون و پروزینسکی ارائه شد:

نگرانی زنجیره‌ای از افکار و تصاویر است که به‌طور منفی بر هیجانات تأثیر می‌گذارد و نسبتاً غیرقابل کنترل است و بیانگر درگیر شدن در یک تلاش جهت حل یک مشکل فکری درباره موضوعی است که نتیجه آن نامعلوم می‌باشد، امّا می‌تواند به یک یا چند نتیجه منفی بینجامد. در نهایت، نگرانی ارتباط نزدیکی با فرایندهای ترس دارد.

تعاریف جدیدتر، ارجاع بیشتری به اهداف و کارکردهای نگرانی دارند:

نگرانی زنجیره‌ای از افکار فاجعه‌ساز است که عمدتاً زبانی هستند. نگرانی شامل تفکر درباره موقعیت‌های بالقوه خطرناک و فرایندهای انطباقی شخصی است. این‌ها، افکار سرزده و قابل کنترل هستند اگرچه اغلب به‌صورت غیر قابل کنترل تجربه می‌شوند. نگرانی با یک انگیزه برای جلوگیری یا اجتناب از یک خطر بالقوه مرتبط است. نگرانی ممکن است خودش به‌صورت یک فرایند انطباقی دیده شود امّا می‌تواند کانون نگرانی‌های یک شخص شود.

تعاریف بالا مشخص می‌کنند که نگرانی می‌تواند خود به خود به جریان بیفتد، پدیده‌ای که برچسب فرانگرانی یا نگرانی درباره نگرانی خورده است. این یک مفهوم مرکزی در مدل فراشناختی GAD است.

تحقیقات متعددی، نگرانی را با دیگر افکار سرزده و تکراری مقایسه کرده‌اند. به‌طور خاص، به‌نظر می‌رسد نگرانی طبیعی و وسواس فکری از یکدیگر متفاوت هستند، نگرانی مدت زمان طولانی‌تری را نسبت به یک فکر وسواسی شامل می‌شود و بیشتر زبانی است.

از طریق تشخیصی، یک تمایز مفید بین افکار وسواسی و نگرانی وجود دارد. وسواس فکری به‌صورت ناهمساز یا نامأنوس به خود شناخته می‌شود (شخص می‌تواند آن را مانند یک ابژه خارج از خود در نظر بگیرد، برخلاف همساز که فرد آن را عین خویشتن در نظر می‌گیرد.) که معنای آن، تجربه وسواس فکری به‌صورت امری بی‌معنا، متناقض و خارج از شخصیت فرد است. متضاد با آن، نگرانی اغلب به‌صورت فرایند مفیدتری که از ویژگی‌های شخص است، در نظر گرفته می‌شود. افراد دارای GAD اغلب گزارش می‌کنند که مدّت زیادی از عمر خود را نگران بوده‌اند و آن را به‌صورت قسمتی از شخصیت خود می‌بینند.

نگرانی به‌صورت یک بردار در نظر گرفته می‌شود که نگرانی طبیعی در یک سمت آن و نگرانی آسیب‌شناختی در سمت دیگر آن قرار دارد. با این حال، نمی‌توان به این سادگی گفت که اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر (GAD) عبارت است از افزایش بسیار زیاد نگرانی طبیعی؛ برخلاف انتظار، همه افراد دارای بسامد بالای نگرانی، GAD ندارند.

افراد دارای GAD اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر باورهای بیشتری درباره غیرقابل‌کنترل بودن نگرانی و خطر آن دارند. بنابراین، اختلافات در شدت نگرانی واقعی، GAD را از نگرانی‌های شدید بدون GAD اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر متمایز نمی‌کند، امّا افکار منفی درباره نگرانی مشخصه متمایزکننده GAD اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر می‌باشند.

این نتایج به این نکته اشاره می‌کنند که نگرانی همراه با اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر (GAD) در وجوه مهمی، از نگرانی شدید ولی بدون GAD متفاوت است. این تفاوت، با ارزیابی‌های منفی خاص و باورها در ارتباط می‌باشد (نگرانی درباره نگرانی).

‌درمان اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر (GAD)

تعداد زیادی از تحقیقات فراتحلیلی و بیش از ۳۰ آزمایش بالینی که منتج به دستورالعمل‌های بالینی شدند، CBT را به‌عنوان خط اول ‌درمان اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر GAD توصیه کردند. بررسی‌های تحقیقات فراتحلیلی اولیه به این نتیجه رسیدند که CBT نسبت به طیف وسیعی از شرایط کنترل از جمله درمان غیررهنمودی، گروه انتظار و دارونما، برتر هستند که به اجزای ان در ادامه اشاره می‌کنیم.

آرمیدگی کاربردی برای درمان اختلال اضطراب منتشر

این روش از کار جاکوبسن که آرمیدگی پیش رونده عضلانی (PMR) را توسعه داد، اقتباس گشته است که هدف آن تأثیرگذاری بر اثرات فیزیکی اضطراب است. برای هدف قرار دادن اثرات فیزیکی اضطراب در رابطه با GAD، این روش اغلب بر علائم بدنی تنش‌های عضلانی متمرکز است. جاکوبسن همچنین اظهار داشت که PMR به مردم کمک می‌کند تا دیدگاه آرامش‌بخش‌تری به زندگی داشته باشند و حالت عمیق آرمیدگی عضلانی در تضاد با اضطراب و استرس است.

به بیماران در ابتدا PMR و سپس متدهای گوناگونی از جمله آرمیدگی افتراقی و آرمیدگی سریع در طی دوره درمان، آموزش داده می‌شود. هدف آن است که بیمار بتواند به‌سرعت (در ۲۰ تا ۳۰ ثانیه) در پاسخ به نشانه‌های اضطراب، به حالت آرمیدگی برسد.

شناخت‌درمانی اختلال اضطراب منتشر

این تئوری می‌گوید افراد با سطوح بالای اضطراب دارای باورها یا طرحواره‌های مرکزی هستند که خطر دنیا را بیش از اندازه برآورد نموده و در عین حال، توانایی خود را برای مقابله با آن دست کم می‌گیرند. باورهای مرکزی، افکار خودکار منفی را درشکل نگرانی‌های مرتبط با تهدید ایجاد می‌کنند: اگر موفق نشوم چه؟ اگر مردم من را دوست نداشته باشند چه؟ این افکار منفی به‌عنوان بازتاب‌های واقعی حقیقت درک می‌شوند، بنابراین شخص احساس اجبار جهت پاسخ به این افکار از طریق نگرانی بیشتر و یا به‌کار گرفتن تکنیک‌های مقابله‌ای مانند اطمینان‌طلبی شدید می‌کند.

شناخت‌درمانی کمک می‌کند افکار منفی اصلاح شود و این امر با صورت‌بندی بر اساس مدل شناختی آغاز می‌شود. همچنین، از خود نظارت‌گری در مدل شناخت‌درمانی استفاده می‌شود امّا مرکز توجه، تشخیص افکار مرتبط با خطر در ارتباط با آینده، خود و دنیا است.

درمانگر با مراجع در جهت اصلاح شناخت‌های مرتبط با اضطراب از طریق روش‌های اسناد مجدد کلامی کار می‌کند. افکار منفی در معرض چالش‌های منطقی از جمله تکنیک‌هایی مانند ارزیابی شواهد له و علیه یک فکر، نام‌گذاری انحراف شناختی موجود در یک فکر و در نظر گرفتن دیدگاه‌های جایگزین با ارزیابی منفی قرار می‌گیرند.

تغییر در باورهای منفی نیاز به تثبیت از طریق آزمایشات رفتاری در دنیای واقعی دارند. به‌طور معمول، این امر شامل شناسایی و آزمایش تجربی پیش‌بینی‌های منفی مراجع است. بیماران دارای اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر اغلب درگیر رفتارهایی مانند اجتناب و اطمینان‌جویی می‌شوند که باعث می‌شود حس تهدید باقی مانده و از کشف اطلاعاتی که می‌تواند افکار نگرانی او را رد کند، جلوگیری می‌کند.

درمان شناختی‌رفتاری اختلال اضطراب فراگیر یا منتشر

درمان شناختی‌رفتاری برای GAD شامل یک بسته از درمان‌های رفتاری (استراتژی‌های آرمیدگی) و روش‌های شناختی است. این امر مبتنی بر این فرض است که اضطراب منتشر نیازمند استراتژی‌های خاص درمانی، متناسب با ویژگی‌های اصلی شناختی، رفتاری و فیزیولوژیکی GAD می‌باشد.

همانگونه که در بالا شرح داده شد، درمان جزء فیزیولوژیکی شامل استراتژی‌های متفاوت آرمیدگی، جزء رفتاری شامل تمرکز بر استراتژی‌های انطباقی مشکل‌ساز مانند اطمینان‌جویی، اجتناب و به تعویق‌اندازی با استفاده از روش مواجهه‌سازی در دنیای واقعی است.

از آنجایی که بیماران دارای GAD اغلب از موقعیّت‌ها اجتناب می‌کنند، فرصت کمی برای درگیرشدن در فعالیت‌های لذّت‌بخش می‌یابند؛ بنابراین زمان‌بندی فعالیت‌ها می‌تواند به عنوان راهکار مقابله با خلق پایین و همچنین فراهم کردن فرصت جهت اصلاح شناخت‌های اضطراب‌زا مورد استفاده قرار گیرد. استراتژی‌ها برای اصلاح اجزای شناختی همانند آنچه که در بالا در رابطه با درمان شناختی توصیف گشت، بوده و شامل واقعیت‌آزمایی افکار منفی در رابطه با خطرناک بودن دنیا و عدم توانایی فرد جهت انطباق با آن است.

ناشکیبایی در قبال عدم‌اطمینان (IOU)

در این مدل نقش مرکزی به‌جای آنکه به طرحواره وسیع‌تری مانند بیش‌برآورد خطر دنیا داده شود، به طرحواره خاصی توجه می‌کند که به ناشکیبایی در قبال عدم‌اطمینان می‌پردازد. تعریف ناشکیبایی در قبال عدم‌اطمینان عبارت است از: تمایل به پاسخ منفی در برابر موقعیت‌های غیرمطمئن.

به‌طور خاص، بیماران اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر (GAD) از نگرانی در موقعیت‌های مبهم استفاده می‌کنند تا تلاش کنند عدم‌اطمینان خود را از بین ببرند. این کار از طریق کوشش برای تفکر درباره همه شرایط و نتایج احتمالی انجام می‌شود. از آنجا که در زندگی هیچ قطعیتی وجود ندارد و حذف عدم‌اطمینان غیرممکن است، بیماران GAD مرتباً با علائمی مواجه می‌شوند که باعث شروع نگرانی آنها می‌شود. هدف اصلی درمان، قادر ساختن بیمار برای تحمّل بیشتر عدم‌قطعیت است.

درمان بر اساس مدل IOU شامل چهار عنصر اصلی است. در درجه نخست، بیماران با مفهوم و مدل ناشکیبایی در قبال عدم‌اطمینان آشنا می‌شوند. این آشنایی عبارت است از:

برجسته کردن نتایج منفی نگرانی و در ادامه، آموزش نحوه آگاه شدن از نگرانی تا به بیمار کمک کند فرایند نگرانی را تشخیص دهد.

دوم آنکه، باورهای مثبت درباره مفید بودن نگرانی به‌عنوان روشی برای انطباق با عدم‌اطمینان مورد چالش قرار گرفته و اصلاح می‌شوند.

سوم آنکه، بیماران تمایل به اجتناب از موقعیت‌های غیرمطمئن و مشکل دارند و دید منفی به روش حل مسئله دارند، به همین جهت کمک می‌شود تا مهارت‌های حل مسئله را در خود توسعه دهند و همچنین به توانایی خود برای حل مشکل اعتماد کنند.

در نهایت، روش IOU بین نگرانی‌هایی که به‌طور موثر قابل‌حل است و نگرانی‌هایی که غیرقابل‌رفع بوده و یا آنهایی که هرگز اتفاق نمی‌افتد، تمایز قائل می‌شود. بر این اساس، نگرانی‌هایی که قابل حل است به‌عنوان موضوعی برای حل مسئله می‌شوند، در حالی‌که مواجهه‌سازی ذهنی از طریق تسهیل فرایند هیجانی برای نگرانی‌های غیرقابل‌حل استفاده می‌شوند.

مدل فراشناختی درمان اختلال اضطراب منتشر

ولز مدل فراشناختی درمان GAD را با هدف بهبود نتایج درمانی گسترش داد. این مدل، توضیحی درباره نحوه ایجاد و تداوم نگرانی‌های مفرط و نگرانی‌هایی که کنترل آن در افراد دارای اختلال، مشکل است، ارائه می‌کند. در مرکز این مدل، باورهای فراشناختی، ارزیابی‌های فراشناختی و الگوهای غیرمفید چارچوب تفکر قرار دارند. فرد دارای GAD، اضطراب و نگرانی توانکاهی را تجربه می‌کند زیرا او دارای باورهای منفی فراشناختی ویژه‌ای است.

هنگام تجربه یک فکر منفی، فرد دارای GAD، افکار منفی مبسوط خود را به شکل نگرانی آشکار می‌کند. این فرایند، تیپ ۱ نگرانی نامیده می‌شود که شامل تفکّر درباره گروهی از تهدیدات و نحوه مقابله یا اجتناب از آنها است.

به‌طور مثال، هنگام مطالعه روزنامه فرد احتمال دارد موردی را در ارتباط با یک جنایت دیده و این افکار را در او تحریک کند: «اگر این واقعه برای من اتفاق بیفتد چه؟». پس از آن نگرانی فرد درباره جرم و نحوه اجتناب و محافظت از خود و خانواده‌اش در قبال قربانی‌شدن گسترش می‌یابد. این فرایند نگرانی در فرد باقی می‌ماند، زیرا او باورهای مثبتی درباره سودمندی نگرانی دارد. باورهای مثبت فراشناختی عبارتند از:

«اگر من از قبل درباره هرچه که می‌تواند اشتباه از آب درآید، فکر کنم، می‌توانم جلو آن را بگیرم.»

«نگران بودن درباره آینده به معنای آماده بودن برای آن است.»

«اگر من نگران باشم، دقیق‌تر عمل خواهم کرد.»

«نگرانی مانع از دست دادن چیزهای مهم می‌شود.»

«نگرانی به من کمک می‌کند از عهده امور برآیم.»

باورهای مثبتی شبیه این، تنها مختص GAD نبوده و طبق این مدل، اغلب افراد تا حدودی دارای آن هستند. دارا بودن چنین افکاری معنایش آن است که فرد آماده است تا درگیر نگرانی‌های مفرط در پاسخ به افکار منفی شود.

تیپ ۱ نگرانی می‌تواند اضطراب را افزایش داده و بر خلق تاثیر بگذارد، امّا هنگامی که فرد ارزیابی می‌کند که نگرانی او اثر موردانتظار برای وصول به اهدافش را دارد، این هیجانات کاهش می‌یابند. با این حال، فرد مستعد برای اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر (GAD) دارای انعطاف کمتری برای کنترل سبک تفکرش است که این امر دلیل استفاده مفرط او را از نگرانی، به‌جای به‌کارگیری راه‌های دیگر مقابله با افکار منفی و تهدیدات احتمالی آشکار می‌کند.

به‌عنوان یک نتیجه از یادگیری اجتماعی و در نتیجه عواقب تکرار نگرانی، باورهای منفی در قبال نگرانی در فرد شکل می‌گیرند. وقایعی که باعث شکل‌گیری باورهای منفی می‌شوند عبارتند از: تفسیر منفی نشانه‌های اضطرابی که به‌واسطه تیپ ۱ نگرانی ایجاد شده‌اند، مواجهه با اطلاعات منفی درباره استرس و سلامت روانی، و تأثیری که نگرانی روی فرایندهای سازگاری مانند فرایند هیجانی می‌تواند داشته باشد.

برای مثال، بیماری دارای‌ اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر GAD توصیف کرد که چگونه وی از اوان کودکی، فردی نگران بود و بعدها در زندگی، مادرش دچار یک «فروپاشی عصبی» شد. پس از آن، او استدلال کرد که اگر نتواند جلوی اضطرابش را بگیرد، چنین سرنوشتی شامل حال او نیز خواهد شد. باورهای منفی درباره اضطراب و پریشانی‌های او، از این زمان شروع شدند.

دو حوزه باورهای منفی مهم هستند:

(۱) باورهایی درباره غیرقابل‌کنترل بودن نگرانی،

(۲) باورهایی درباره معنا و اثرات مضر نگرانی.

هنگامی‌که در دوره‌های نگرانی، باورهای منفی توسعه می‌یابند، باعث افزایش احساس تهدید می‌شوند. فعال‌سازی این باورها باعث ایجاد تیپ ۲ نگرانی (فرانگرانی) می‌شود که در آن شخص دارای‌ اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر GAD به‌صورت منفی، فرایند نگرانی و نشانه‌های مرتبط با آن را تفسیر می‌کند. مثال‌هایی از باورهای منفی عبارتند از:

«نگرانی‌های من غیرقابل‌کنترل هستند.»

«نمی‌توانم جلوی نگرانی‌های خود را بگیرم.»

«نگرانی می‌تواند جسم مرا از بین ببرد.»

«نگرانی می‌تواند مرا از لحاظ روانی بیمار سازد.»

«نگرانی‌ام نشانه آن است که من دیوانه هستم.»

«نگرانی به قلب من صدمه می‌زند.»

تیپ ۲ نگرانی باعث افزایش بلاواسطه حس تهدید می‌شود و در نتیجه، اضطراب افزایش می‌یابد. وقتی تهدید به‌نظر قریب الوقوع می‌رسد (من دارم دچار فروپاشی عصبی می‌شوم)، افزایش ناگهانی اضطراب ممکن است به شکل حمله وحشت بروز کند. به‌عنوان یک نتیجه از تیپ ۲ نگرانی و شدت اضطراب، به‌دست آوردن یک معیار درونی به‌جهت آنکه فرد از آن به‌عنوان علامتی برای امن بودن شرایط و اتمام نگرانی استفاده کند، سخت‌تر می‌شود. علاوه بر آن، افزایش اضطراب می‌تواند باعث شود فرد توانایی‌های خود را جهت مقابله با آن، کمتر از حد ارزیابی کند.

دو سری از عوامل دیگر کمک می‌کنند تا مشکل در فرد تداوم یابد، زیرا باعث اختلال در استراتژی‌های خودتنظیمی که می‌تواند باورهای فراشناختی منفی و غلط را به چالش بکشد، می‌شود. این عوامل عبارتند از: رفتارها و استراتژی‌های کنترل فکر.

رفتارها می‌توانند متفاوت باشند، امّا شامل استراتژی‌هایی مثل اطمینان‌جویی، اجتناب از راه‌اندازهای نگرانی مانند عناوین خبری و چسبیدن به روال‌های آشنا می‌شوند. رفتارها زمانی مشکل‌ساز می‌شوند که مانع فرد از کشف این امر که نگرانی بی‌ضرر است و می‌تواند کنترل شود، گردند.

برای مثال، اگر شخصی هنگامی‌که نگران است اطمینان‌جویی کند، کنترل نگرانی را به‌طور موثری به‌دیگران واگذار می‌کند. این امر مانع می‌شود که بتواند دریابد خود وی نیز قادر به کنترل نگرانی است و بدین وسیله باورهای غلط درباره کنترل‌ناپذیری در وی باقی می‌ماند. هنگامی‌که رفتارها در پایان‌دادن به یک نگرانی موفق عمل می‌کنند نیز مشکل ایجاد می‌شود، زیرا این امر مانع می‌شود که شخص کشف کند نگرانی منتج به نتایج فاجعه‌باری مانند فروپاشی روانی، آنگونه که توسط باورهای منفی تصویر شد، نمی‌شود.

همچنین، استراتژی‌های کنترل فکر استفاده می‌شوند که باعث ایجاد الگوهای غیرسودمند خودتنظیمی می‌شوند. به‌طور خاص، شخص دارای GAD اغلب تلاش می‌کند افکار منفی را که باعث نگرانی می‌شوند، مانند افکار مرتبط با بیماری، شرایط کار و تصادفات، سرکوب کند. مشکل آنجاست که سرکوب کاملاً مؤثر نیست و این عدم‌موفقیت باعث تقویت باورهای منفی درباره فقدان کنترل می‌شود.

با این حال، شخص دارای‌ اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر GAD به‌ندرت تلاش می‌کند تا وقفه‌ای در زنجیره فرایند نگرانی هنگامی‌که فعال می‌شود، ایجاد کند و به این ترتیب او با نگرانی ادامه می‌دهد تا اینکه بتواند خود را با آن سازگار کند و این روند باعث محرومیت بیشتر او جهت تجربه مداوم و موفق کنترل نگرانی می‌شود. هنگامی‌که نگرانی متوقف می‌شود، این امر مانع از آن می‌شود که شخص کشف کند نگرانی بی‌ضرر است.

از شرحی که ذکر شد واضح است که این مدل باعث یک دور باطل می‌شود. آنها باورها و ارزیابی‌های فراشناختی منفی درباره نگرانی و الگوهای غیرسازنده کنترل فراشناختی در تجربه اندوهبار نگرانی در افراد دارای GAD را در بر می‌گیرند.

درمان فراشناختی (MCT) اضطراب منتشر یا فراگیر

هدف درمان فراشناختی، اصلاح باورهای منفی درباره عدم‌کنترل‌پذیری و خطر نگرانی و همچنین تجهیز بیمار به استراتژی‌های غیرمفهومی دیگر برای واکنش به افکار منفی است.

درمان با تهیه صورت‌بندی مراجع، مبتنی بر مدل فراشناختی آغاز می‌شود. این امر می‌تواند با استفاده از برنامه مصاحبه فرمول‌بندی مراجع و مقیاس فراشناختی، رفتاری و غم به‌نام مقیاس اختلال اضطراب منتشر یا فراگیر تجدیدنظر شده، انجام شود.

در هنگام تهیه صورت‌بندی مراجع، درمانگر در درجه اول نگرانی اندوه‌بار اخیر را شناسایی می‌کند و به‌دنبال عامل راه‌انداز این دوره می‌گردد. عامل راه‌انداز به‌واسطه اولین فکر منفی که رشته نگرانی را شروع می‌کند، شناسایی می‌شود. بعد از شناسایی آن، درمانگر توضیح مختصری از محتوای تیپ ۱ نگرانی و هیجان ناشی از آن می‌پرسد. مراحل بعد در تدوین صورت‌بندی متمرکز بر فراشناخت‌های مثبت و منفی است. تیپ ۲ نگرانی با سوال ذیل استنباط می‌شود: وقتی شما احساس اضطراب کردید و نشانه‌های آن را تجربه کردید، آیا این فکر به ذهن شما خطور کرد که در نتیجه نگرانی و اضطراب‌تان، اتفاقات بدی برای شما می‌افتد؟ از سئوال‌های تکمیلی مانند «اگر شما همچنان نگران بمانید، بدترین چیزی که اتفاق می‌افتد چیست؟» نیز می‌توان استفاده کرد.

تشخیص تیپ ۲ نگرانی به‌عنوان راهی جهت کشف باورهای فراشناختی مثبت و منفی استفاده می‌شود. سوال‌های مستقیمی مانند: «به چه میزان شما باور دارید که نگرانی غیرقابل‌کنترل است؟ خطرات نگرانی چه هستند؟» می‌توانند برای استنباط باورهای منفی استفاده شوند. سوال‌هایی مانند: «مزایای نگرانی چه هستند؟ آیا نگرانی به‌هیچ صورتی مفید نمی‌باشد؟» جهت دسترسی به باورهای مثبت استفاده می‌شوند. سپس درمانگر در ادامه به تعیین ماهیت رفتارهای مورد استفاده برای مقابله با اضطراب از طریق سوال‌هایی مانند: «آیا برای متوقف‌کردن نگرانی خود کاری انجام می‌دهید؟» و سوال‌های مستقیمی که برای تعیین وجود اجتناب، اطمینان‌جویی، استفاده از روندهای آشنا و چیزهای دیگر در رفتارهای فرد مورد استفاده قرار می‌گیرند، می‌پردازد. در نهایت، سوال‌ها با پرسش‌هایی که در ادامه می‌آید به‌سمت روشن‌شدن ماهیت کنترل فکر پیش می‌رود: «آیا تا به حال سعی کرده‌اید به بعضی چیزهای مشخص فکر نکنید، زیرا باعث ایجاد نگرانی در شما می‌شوند؟» و «آیا تا به حال تصمیم گرفته‌اید هنگامی‌که یک فکر منفی دارید، آن را با نگرانی ادامه ندهید؟». هدف سوالات آخر، تشخیص حضور سرکوب فکر و شکست برای رهایی از فرایند نگرانی است.

متعاقب صورت‌بندی مراجع، درمانگر بیمار را با این واقعیت آشنا می‌کند که مشکل اصلی نه نگرانی (از آنجا که اکثر مردم نگران می‌شوند)، بلکه باورهای مرتبط با نگرانی و استفاده از پاسخ‌های غیرمفید برای افکار منفی است. هنگام مطرح‌کردن صورت‌بندی مراجع با مراجع، اولین هدف کمک به بیمار جهت فهم چگونگی مشکل‌ساز بودن باورهای فراشناختی است. درمانگر به‌خاطر تسهیل این امر سوالاتی مانند: «اگر شما باور داشتید که می‌توانید نگرانی را کنترل کنید، در این‌صورت نگرانی چه مقدار مشکل به‌حساب می‌آمد؟» و«اگر شما باور داشتید که نگرانی از شما انسان بهتری می‌سازد، نگرانی به چه مقدار برای شما ناگوار می‌شد؟»، می‌پرسد.

قدم بعدی در آگاهی دادن به بیمار شامل نشان دادن آن است که چطور استراتژی‌های خودتنظیمی که مورد استفاده بیمار است، مشکل را افزون کرده و افکار منفی درباره نگرانی را تقویت می‌کند. درمانگر برای آنکه نشان دهد تلاش برای نداشتن افکاری که راه‌انداز نگرانی هستند در طولانی‌مدت کمکی نمی‌کنند، از آزمایش سرکوب فکر استفاده می‌کند.

به‌طور مثال، درمانگر پیشنهاد آزمایشی را می‌دهد که در آن بیمار سعی می‌کند در طول دو دقیقه آتی به «فیل ارغوانی» فکر نکند. بعد از این مدت، از بیمار سوال می‌شود در افکارش چه اتفاقی افتاد. معمولاً بیمار توضیح می‌دهد که چطور فکر موردنظر از ذهنش می‌گذشت و این امر، پایه‌ای است جهت گفتگو درباره آن‌که سرکوب افکاری که راه‌انداز نگرانی هستند، مفید نمی‌باشند.

اگر بیمار قادر به سرکوب فکر بود، درمانگر سوال می‌کند که چرا او همیشه نمی‌تواند از این روش جهت سرکوب راه‌اندازها استفاده کند و بحث در باب عدم‌توفیق دائمی این استراتژی ادامه می‌یابد.

سپس درمانگر این ایده را مطرح می‌کند که کشف حقیقت درباره نگرانی مفید است و مهم‌تر از همه آنکه نگرانی غیرقابل‌کنترل نیست. در MCT، ابتدا باورهای مربوط به غیرقابل‌کنترل بودن اصلاح می‌شود، زیرا این باورها همیشه در GAD حضور دارند و ضعیف نمودن این باورها باعث ضعیف شدن باورهایی در رابطه با خطر نگرانی و افزایش انطباق با آزمایشات رفتاری بعدی که هدفش آزمودن خطر اضطراب است، می‌شود.

به‌عنوان پیش مقدمه‌ای برای آزمون تجربی کنترل‌ناپذیری، یک روش تجربی معرفی شده است که در آن درمانگر پیشنهاد می‌کند بیمار تکنیک تجربی «توجّه‌آگاهی منفصل» را به‌جای سرکوب و یا نگرانی در پاسخ به یک فکر امتحان کند. توجّه‌آگاهی منفصل به آگاهی از یک فکر و رهایی از هرگونه انطباق و فرایند ارزیابی آن اشاره می‌کند.

به‌منظور تسهیل این تجربه، درمانگر می‌تواند پیشنهاد کند که ابتدا سرکوب امتحان شود و سپس موضوع مورد تفکر اجازه پیدا کند در آگاهی بماند و مراجع آن را به‌گونه‌ای بی‌طرفانه و بدون تأثیر‌گذاری و یا تجزیه و تحلیل به نظاره بنشیند. این تکنیک برای قادر ساختن بیمار برای تمایز بین یک فکر راه‌انداز و پاسخ دایمی به آن فکر مفید است. این تکنیک همچنین بیماران را قادر می‌کند تا نحوه صحیح کنترل فکر را به‌جای سرکوب ناصحیح موضوع مورد تفکر، تمرین کنند.

علاوه بر معرفی توجّه‌آگاهی، درمانگر همچنین تمرین به تعویق‌اندازی نگرانی را مطرح می‌کند. درمانگر پیشنهاد می‌کند دفعه بعد که بیمار متوجّه یک عامل راه‌انداز نگرانی شد، درحالی‌که تکنیک توجّه‌آگاهی بی‌طرف را استفاده می‌کند، واکنش به نگرانی را تا انتهای روز که یک فرصت ۱۵ دقیقه‌ای برای آن در نظر می‌گیرد، به تعویق اندازد. با همه راه‌اندازهای نگرانی در طول روز باید به همین طریق برخورد شود. این به‌عنوان تکلیف خانگی در نظر گرفته می‌شود. درمانگر به‌صورت روشن، دلیل منطقی این تمرین را «وسیله‌ای جهت آزمایش باور مراجع درباره کنترل‌ناپذیری نگرانی» ذکر می‌کند.

هنگام ارائه این تمرین، درمانگر نهایت دقت را می‌کند تا مطمئن شود بیمار اختلاف بین سرکوب و به تعویق انداختن نگرانی را می‌فهمد. در به تعویق‌اندازی از مراجع خواسته نمی‌شود محتوای یک فکر منفی را از خودآگاهی حذف کند، بلکه از او خواسته می‌شود تنها پاسخ خود به نگرانی را نگه داشته و متوقف کند.

در جلسات بعدی به استراتژی‌های اسناد مجدد کلامی و رفتاری به‌جهت چالش با باور کنترل‌ناپذیری می‌پردازیم. برای مثال، بیمار تشویق می‌شود خود را نگران کند و سعی کند کنترل نگرانی را در جلسه درمان از دست بدهد و برای تکایف خانگی، شواهد بیشتری برای این امر که نگرانی نمی‌تواند از کنترل خارج شود به‌دست بیاورد.

به‌واسطه این استراتژی و دیگر استراتژی‌های MCT، درمانگر سطح باورهای مراجع را با استفاده از درجه‌بندی کلامی و GADS-R نظارت می‌کند. هنگامی‌که باورهای مربوط به کنترل‌ناپذیری به صفر درصد رسید، درمانگر تصمیم می‌گیرد بر اصلاح باورهای مربوط به خطر نگرانی تمرکز کند. مقابله با این باورها مهم است، زیرا بیمار نباید به سادگی این اجازه را به خود دهد تا فکر کند آنها اکنون کنترل بر روی نگرانی دارند و بنابراین می‌توانند هرگونه خطر مربوط به آن را دفع کنند.

روش‌های کلامی مانند تقاضای شاهد کردن برای تأثیرات خطرناک نگرانی، چالش با مکانیسم ادعایی اینگونه تأثیرات و بررسی شواهد مخالف، انجام می‌شوند. آزمایشات رفتاری که در آن نتایج خطرناک نگرانی تست می‌شوند، انجام می‌گیرند. به‌طور مثال، بیماری باور دارد نگرانی به قلبش صدمه می‌زند چون نرخ ضربان قلبش را افزایش می‌دهد. درمانگر آزمایشی برای درمانجو ترتیب داد تا اثرات نگرانی را بر روی نرخ ضربان قلب او با اثرات تمرینات ورزشی مقایسه کند. بیمار دریافت که تمرین، نرخ ضربان قلبش را بیش از نگرانی افزایش داد و این فرصتی بود تا درمانگر سوال کند: آیا این امر نشانه آن است که تمرین، خطرناک‌تر از نگرانی است و به این ترتیب باور بیمار را تضعیف کند.

پس از آنکه باورهای مربوط به خطر نگرانی به‌طور مؤثری به چالش کشیده شد، درمانگر به‌سوی مرحله بعد درمان که عبارت از چالش با باورهای مثبت است، می‌رود. چرا باورهای مثبت را با وجود آنکه دلیل مستقیم GAD در این مدل نیستند، به چالش بکشیم؟ پاسخ به این مسئله آن است که این مدل پیش‌بینی می‌کند که استفاده از نگرانی به‌عنوان یک سبک غالب برای مقابله با افکار منفی و استرس، باعث ایجاد مشکلاتی مانند پردازش ناموفق هیجانات می‌شود که آسیب‌پذیری را برای اختلال روانی افزایش می‌دهد. بنابراین، سروکار داشتن با باورهای مثبت، وسیله‌ای جهت افزایش بیشتر انعطاف فراشناختی و کاهش آسیب‌پذیری‌های متداول است.

باورهای مثبت از طریق تکنیک‌های استاندارد اسناد مجدد کلامی از جمله پرسش از شواهد و ایجاد شواهد نقض، آزمایشات طراحی‌شده اختصاصی مانند آزمایش تنظیم نگرانی اصلاح می‌شوند. درمانگر از بیمار می‌خواهد در مواقعی خاص عمداً نگرانیش را افزایش دهد و سپس نگرانی را رها نموده تا به این طریق دریابد آیا افزایش فعالیت او باعث نتایج مثبت بیشتری می‌شود.

برای مثال، از بیماری که باور داشت نگرانی او باعث می‌شود در سر کار کامل‌تر باشد، خواسته شد یک روز در سر کار نگرانیش را افزایش دهد و در روز دیگر نگرانی را رها کند تا تأثیر آن را بر میزان اشتباهات خود بفهمد. پس از انجام آزمایش، بیمار دریافت که فارغ از میزان نگرانیش، او کارهایش را کامل انجام می‌دهد.

پس از اینکه باورهای مثبت به چالش کشیده شدند، مرحله نهایی درمان عبارت است از تحکیم حدود راه‌های جدید ارتباط با افکار منفی که جایگزین روش‌های قدیمی نگرانی هستند. درمانگر و بیمار با یکدیگر همکاری می‌کنند تا یک طرح درمانی را تألیف و بنویسند که شامل صورت‌بندی شواهد مراجع بر علیه افکار مثبت و منفی بوده و همچنین یک برنامه جهت نحوه پاسخگویی به افکار منفی و نگرانی‌های آتی را در برگیرد. هر کاری همانگونه که در GADS-R بیان شد بر روی باورهای فراشناختی باقیمانده انجام می‌شود، و پس از آن بیمار مرخص شده و پیگیری صورت می‌گیرد.

برای امتیاز به این نوشته کلیک کنید!
[کل: 0 میانگین: 0]
اشتراک گذاری

نویسنده : دکتر کامیار سنایی، شهریور ۹۷.

پاسخ بدهید

ایمیلتان منتشر نمیشوذفیلدهای الزامی علامت دار شده اند *

*

انجمن پرسش و پاسخ کلیک کنید
+
اولین قرار داد ملاقات