درمان شب ادراری

شب ادراری در کودکان

Author : Dr. Kamyar Sanaie

درمان شب ادراری کودکان

شب ادراری مشکل رایجی در کودکان است که در حدود ۱۵ درصد کودکان ۵ ساله رخ می‌دهد. اغلب این کودکان دچار شب ادراری تک نشانه‌ای هستند. در اینجا مدیریت شب ادراری تک نشانه‌ای کودکان ارائه خواهد شد. همچنین بازنگری علل و ارزیابی شب ادراری و کژکاری روده و مثانه به‌طور مجزا مورد بحث قرار گرفته است.

اصطلاح شناسی

انجمن بین‌المللی کودکان، اصطلاحات استانداردی را برای عملکرد ادراری پایین و کژکاری آن در کودکان به‌کار برده است. این اصطلاحات در بخش زیر خلاصه شده و به‌طور مجزا و مشروح مورد بحث قرار گرفته‌اند.

ناتوانی دفع ادرار (هم معنای شب ادراری متناوب): دوره‌های مجزای شب ادراری طی شب در کودکان ۵ سال و پایینتر می‌باشد.

شب ادراری تک نشانه‌ای: ناتوانی دفع ادرار در کودکان بدون نشانگان دیگر مرتبط با ادرار و بدون سابقه کژکاری مثانه. کودکانی که هرگز به دوره رضایت بخش خشکی شبانه نرسیده‌اند، شب ادراری اولیه دارند؛ کودکانی که بعد از دوره حداقل ۶ ماهه کنترل ادرار، دچار این مشکل شده‌اند، شب ادراری ثانویه دارند.

شب ادراری تک نشانه‌ای مورد تمرکز این بازنگری موضوعی است.

شب ادراری غیر- تک نشانه‌ای : شب ادراری در کودکان دارای سایر نشانگان مجاری ادراری (مثل فراوانی افزایش یافته، بی‌اختیاری ادرار روزانه، اضطرار، درد مجاری ادراری یا آلت تناسلی).

شب ادراری غیر تک نشانه‌ای به‌طور مجزا مورد بحث قرار گرفته است.

تاریخچه طبیعی: شب ادراری تک نشانه‌ای اولیه میزان بالای رفع خودبه‌خودی را داراست و شیوع آن از ۱۶ درصد در ۵ سالگی، به ۵ درصد در ۱۰ سالگی و ۱ تا ۲ درصد در ۱۵ سالگی می‌رسد.

ارزیابی پیش از درمان شب ادراری: ارزیابی کودکان دچار شب ادراری به‌طور مجزا بحث می‌شود. به‌ویژه مهم است که به دلایل شب ادراری که نیاز به ارزیابی بیشتر و درمان دارند، بپردازیم (مثلاً دیابت بی‌مزه، آپنه خواب انسدادی، بی‌اختیاری مدفوع یا یبوست، کژکاری روده و مثانه و غیره). درمان شب ادراری به‌صورت موفق درصورتی که همراه با درمان یبوست نباشد، دشوار است. حین ارزیابی یبوست، خوب است علاوه بر سوالات معمول درباره عادات اجابت مزاج، درباره ادرار نیز سوال پرسیده شود.

رویکرد مدیریتی

مدیریت شب ادراری اولیه ممکن است شامل یک مداخله یا ترکیبی از مداخلات باشد، شامل:

  • آموزش و اطمینان خاطر (باوجود میزان بالای رفع خودبه‌خودی)
  • درمان انگیزشی (مثلا جدول ستاره یا برچسب)
  • هشدارهای ادرار
  • دزموپرسین

مدیریت شب ادراری ثانویه شامل رسیدگی به استرس‌زاهای زیربنایی درصورت شناسایی، می‌باشد. هرچند، اغلب کودکان شب ادراری ثانویه، علت قابل شناسایی نداشته و به روش مشابه با کودکان دچار شب ادراری اولیه درمان می‌شوند.

وقتی والدین و کودک علاقمند و باانگیزه هستند که مدیریت بلندمدت را در پیش بگیرند، آموزش و درمان‌های انگیزشی معمولاً در درجه اول امتحان می‌شوند (به مدت ۳ تا ۴ ماه). مداخله فعال‌تر (مثل هشدار ادرار، دزموپرسین) با افزایش سن کودک، افزایش فشارهای اجتماعی و کاهش عزت‌نفس لازم می‌شود. هشداری‌های ادرار موثرترین درمان بلندمدت هستند اما دزموپرسین در کوتاه‌مدت موثر است (مثلاً برای حضور در اردو).

اهداف درمان: اهداف مداخلات برای درمان شب ادراری شامل:

  • خشک ماندن در دفعات خاص (مثلاً اردو)
  • کاهش تعداد شب‌های خیس
  • کاهش تاثیر شب ادراری روی کودک و خانواده
  • اجتناب از رخداد مجدد

اصول کلی درمان شب ادراری

قبل از آغاز درمان شب ادراری کسی که قصد دارد از سلامت روان کودک مراقبت کند، باید انتظارات والدین و کودک را تعریف کند. برخی والدین ممکن است فقط بخواهند مطمئن شوند که شب ادراری ناشی از نابهنجاری جسمانی نیست و علاقه‌ای به آغاز برنامه درمان بلندمدت ندارند. همچنین مهم است که تعیین شود آیا رفع مشکل کوتاه‌مدت اولویت است یا خیر (مثلا کودک بتواند در اردو شرکت کند یا در سفرهای مدرسه حضور داشته باشد).

مسئولان مراقبت از سلامت روان کودکان باید تاکید کنند که خیس کردن رختخواب تقصیر کودک نیست و کودک نباید برای این کار تنبیه شود. یک زمینه‌یابی نشان می‌دهند که بین یک چهارم و یک سوم والدین، کودک را برای خیس کردن جای خود تنبیه می‌کنند و گاهی تنبیه از نظر فیزیکی شدید است.

این احتمال که کودک مورد بد رفتاری است باید درصورتی مدنظر قرار گیرد که والدین گزارش کنند کودک عمداً رختخواب را خیس می‌کند. والدین یا مراقبینی که در مقابله با خیس کردن مشکل دارند یا خشم، منفی‌گرایی و سرزنش نسبت به کودک بروز می‌دهند، ممکن است نیاز به حمایت بیشتر داشته باشند.

مسئولان مراقبت از سلامت روان کودک باید به والدین و کودک تاکید کنند که برنامه درمان دقیق برای شب ادراری اغلب شامل روش‌های متعدد درمان در قالب زنجیره‌ای یا ترکیبی می‌باشد. درمان شب ادراری می‌تواند تداوم داشته باشد، در کوتاه‌مدت انجام شود و یا گاهی با عود همراه باشد. والدین باید تمایل به مشارکت داشته باشند و محیط خانوادگی باید حمایت‌گر باشد. درمان باید هدف محور بوده و پیگیری مداوم انجام شود.

یبوست همراه با شب ادراری باید مورد بررسی قرار گیرد.

زمان آغاز

زمان‌بندی آغاز درمان شب ادراری تک نشانه‌ای از کودکی به کودک دیگر فرق دارد. مسئله اصلی آن است که آیا کودک و مراقبان، شب ادراری را به‌عنوان یک مشکل می‌بینند یا خیر و چقدر انگیزه دارند که در برنامه درمان شرکت کنند.

سنی که درآن شب ادراری یک «مشکل» در نظر گرفته می‌شود بسته به هر خانواده‌ای فرق دارد. اگر هر دو والدین تا اواخر کودکی رختخواب خود را خیس می‌کرده‌اند، ممکن است تا ۷ سالگی کودک نگران مشکلش نباشند. درمقابل، والدین ممکن است درصورتی که کودک، خواهر یا برادر ۳ ساله بدون مشکل شب ادراری داشته است، نگران این مسئله می‌شوند. برای کودک، شب ادراری معمولا زمانی مهم می‌شود که با توانایی اجتماعی شدنش با همسالان تداخل کند. ما درمان شب ادراری و/یا مداخلات برای کودکان نزدیک سن بلوغ را زمانی توصیه می‌کنیم که نه والدین و نه خود کودک شب ادراری را قبل از آن به‌عنوان مشکل نمی‌دیدند و علل ثانویه شب ادراری کنار گذاشته شده باشد (مثل دیابت یا یبوست).

مهم است که تعیین شود آیا کودک به اندازه کافی بالغ شده که الزام درمان را درنظر بگیرد یا خیر. احتمالاً  درصورتی که والدین بیش از کودک علاقمند به درمان شب ادراری باشد و کودک نخواهد یا نتواند مسئولیت برنامه درمان را برعهده بگیرد، درمان شب ادراری باید به تاخیر افتد. کودک باید برای شرکت در برنامه درمانی که ممکن است ماه‌ها طول بکشد تا نتایج موفق به بار آورد انگیزه بالایی داشته باشد.

کودکان کمتر از ۷ سال معمولاً می‌توانند با آموزش یا درمان انگیزشی مدیریت شوند. هرچند، سن نباید تنها ملاک آغاز درمان فعال باشد. شب ادراری کم، مثلاً یک بار در ماه با عزت‌نفس کاهش‌یافته همخوان است؛ عزت‌نفس کاهش‌یافته می‌تواند با درمان بهبود یابد، حتی اگر درمان کاملا موفق نباشد.

شاخص‌هایی برای ارجاع

شب ادراری تک نشانه‌ای می‌تواند به‌طور موثر توسط تامین‌کننده مراقبت اولیه مدیریت شود. هرچند، کودکان دچار شب ادراری مقاوم ممکن است از ارجاع به متخصص مراقبت از سلامتی که در زمینه مدیریت شب ادراری عود کننده یا مقاوم تخصص دارد بهره ببرد (مثلا روانپزشک کودک رفتاری-تحولی یا اورولوژیست در صورت نابهنجاری آناتومیکی یا ساختاری). شاخص‌های دیگر ارجاع شامل شب ادراری غیر تک نشانه‌ای، مشکلات تحولی، توجهی یا یادگیری؛ مشکلات هیجانی یا رفتاری، مشکلات عصب‌شناختی یا فیزیکی موردظن، و والدینی که مقابله هیجانی سختی با خیس کردن داشته یا خشم، منفی گرایی و سرزنش بروز می‌دهند.

مدیریت اولیه

مدیریت اولیه شب ادراری معمولاً شامل آموزش و درمان انگیزشی بوده و توسط تامین کننده مراقبت اولیه جهت می‌گیرد.

ارائه آموزش پایه و مشاوره برای کودکان و مراقبان کودکان دچار شب ادراری، اولین گام درمان شب ادراری می‌باشد. آموزش و مشاوره معمولاً شامل اطلاعات زیر است:

شب ادراری رایج است؛ حداقل یکبار در هفته در ۱۶ درصد کودکان ۵ ساله رخ می‌دهد؛ در اکثر کودکان خود به‌خود رفع می‌شود.

شب ادراری نه تقصیر کودک است نه مراقبان؛ کودکان نباید برای خیس کردن رختخواب تنبیه شوند.

تاثیر خیس کردن رختخواب می‌تواند با استفاده از محصولات قابل شستشو/جداسازی و روکش رختخواب، خوشبو کننده اتاق، شستشوی دقیق کودک قبل از لباس پوشیدن و استفاده از نرم کننده برای پیشگیری از ساییدگی، کاهش یابد.

داشتن تقویم شب‌های خشک و خیس به تعیین تاثیر مداخلات کمک می‌کند.

کودک باید سعی کند که به‌طور منظم طی روز و درست قبل از خواب (کلا ۴ تا ۷ بار) به دستشویی برود؛ اگر کودک شب بیدار می‌شود، مراقبان باید او را به توالت ببرند.

نوشیدنی‌های کافئینی و دارای قند بالا در کودکان دچار شب ادراری، به‌ویژه در ساعات آخر شب باید اجتناب شود.

جذب مایعات روزانه باید در صبح و اوایل بعد از ظهر متمرکز باشد و مصرف آنها طی شب به حداقل برسد. برخی مولفان توصیه کرده‌اند که بیماران دچار این مشکل ۴۰ درصد کل مایعات مصرفی‌شان را صبح هنگام مصرف کنند (۷ صبح تا ۱۲ ظهر)، ۴۰ درصد را بعداز ظهرها (۱۲ ظهر تا ۵ عصر) و ۲۰ درصد شب‌ها (بعد از ۵ عصر). مصرف زیاد مایعات در صبح و بعد از ظهر نیاز به مایعات زیاد در اواخر روز را کاهش می‌دهد. محدودسازی مایعات مصرفی شب هنگام، بدون افزایش جبرانی مصرف روزانه مایعات، ممکن است مانع رفع نیاز روزانه کودک به مایعات شده و معمولاً ناموفق است.

مصرف روزانه پوشک می‌تواند با انگیزه کودک برای بیدار شدن در شب تداخل کرده و معمولا موفقیت‌آمیز نیست (یک استثنا زمانی است که کودک دور از خانه می‌خوابد).

درمان انگیزشی

وقتی کودک با پذیرش مسئولیت برنامه درمانی موافق باشد، می‌تواند با ثبت پیشرفت‌های درمانی باانگیزه شود. پاداش‌های اولیه باید برای رفتار مورد توافق ارائه شود (مثل رفتن به توالت قبل از خواب) نه فقط برای خشک ماندن. پاداش‌های بزرگتر، که با پیشرفت کودک توافق می‌شود برای انجام طولانی‌تر رفتار مورد توافق، ارائه شده و نهایتاً برای دوره‌های طولانی‌تر خشک ماندن پاداش داده می‌شود (مثلا برچسبی روی تقویم برای هر شب خشک، کتابی برای هر ۷ شب بدون ادرار). جریمه کردن (مثلاً حذف پاداش‌های کسب شده قبلی) سازنده نیست.

درمان انگیزشی درمان رده اول خوبی برای شب ادراری در کودکان خردسال‌تر است (بین ۵ و ۷ سال) که هر شب جای خود را خیس می‌کنند. درمان انگیزشی برآورد شده که در ۲۵ درصد کودکان موفق بوده (۱۴ شب پیاپی خشک ماندن) و منجر به بهبودی معنادار (کاهش رخداد ادراری تا ۸۰ درصد) در بیش از ۷۰ درصد کودکان می‌شود. میزان عود (بیش از دو شب در دو هفته) حدود ۵ درصد است. در بازنگری منظم مداخلات رفتاری ساده برای شب ادراری، سیستم‌های پاداش (مثل جدول ستاره) با شب‌های خیس کمتر، میزان درمان بالاتر و میزان عود پایینتر نسبت به عدم درمان همراه است، اما این نتایج براساس کارآزمایی‌های منفرد و کم بوده است.

اگر درمان انگیزشی منجر به بهبود بعد از ۳ تا ۶ ماه نشود، افزودن مداخلات فعال می‌تواند لازم باشد.

افزودن درمان فعال

هشدارهای ادرار و دزموپرسین روش‌های فعال موثری برای درمان شب ادراری می‌باشند. هر کدام مزایا و معایبی دارد. بهترین مداخله فعال برای کودک خاص بستگی دارد به انگیزش و تعهد کودک و خانواده، فراوانی و حجم ادرار و اینکه چقدر پاسخ زودهنگام مطلوب باشد.

هشدارهای ادرار، درمان بلندمدت موثرتری بوده و عوارض جانبی معدودی دارند. هرچند نیاز به تعهد اجرای بلندمدتی دارند (معمولا ۳ تا ۴ ماه). ما هشدار ادرار را به عنوان درمان فعال اولیه برای کودکان و خانواده‌های بسیار باانگیزه زمانی توصیه می‌کنیم که کودک شب ادراری متناوب داشته (بیش از دوبار در هفته) و بهبودی کوتاه مدت اولویت نباشد.

دزموپرسین خوراکی به بهترین نحو برای کودکان دچار ادرارهای متعدد شبانه و ظرفیت مثانه عادی به‌کار می‌رود. در کوتاه‌مدت موثرتر از هشدار ادرار است اما میزان عود بالاتری داشته و گرانتر است. ما دزموپرسین را به‌عنوان درمان فعال اولیه برای کودکان و خانواده‌هایی پیشنهاد می‌کنیم که درصدد بهبودی کوتاه‌مدت هستند؛ درمان هشدار در آن ناموفق بوده یا مورد پیروی قرار نگرفته یا هشدار ادرار برایشان مناسب نیست.

هشدارهای ادرار

هشدار ادرار زمانی فعال می‌شوند که حسگر قرار گرفته در زیر لباس یا روکش رختخواب، رطوبت را شناسایی می‌کند: ابزار مذکور معمولاً هشدار شنیداری و/یا کمربند لرزاننده یا پیجر است. نوع هشدار باید متناسب با نیازها و توانایی‌های کودک باشد. هشدار از طریق شرطی‌سازی عمل می‌کند. کودک یاد می‌گیرد که در پاسخ به موقعیت فیزیولوژیک قبل از خیس کردن، بیدار شده یا از تخیله مثانه جلوگیری کند.

شاخص‌ها و موارد منع کاربرد

هشداری ادرار درمان رده اول برای کودکانی است که شب ادراری‌شان به مشاوره درباره جذب مایعات، توالت رفتن یا سیستم پاداش مناسب پاسخ نداده است. هشدارهای ادرار به بهترین نحو برای خانواده‌ها و کودکان دچار شب ادراری مکرر (بیش از دو بار در هفته) عمل می‌کند. آنها ممکن است در کودکان کمتر از ۷ سال بسته به توانایی کودک، انگیزش و فهم او از هشدار استفاده شود. کودک باید بتواند با صدا یا لمس هشدار بیدار شود. امتحان کردن این توانایی قبل از تجویز یا خرید هشدار مفید است.

سایر گزینه‌های درمان شب ادراری باید درصورتی استفاده شوند که:

  • بهبودی سریع یا کوتاه‌مدت هدف باشد (دزموپرسین گزینه بهتری است)
  • کودک یا والدین نمی‌خواهند هشدار ادرار را امتحان کنند (سایر گزینه‌ها مثل دزموپرسین یا آموزش ساعت زنگ‌دار ساده)
  • کودک فقط یکبار یا دوبار در هفته جای خود را خیس می‌کند و این فراوانی مشکل‌آفرین نیست (ادامه درمان انگیزشی)
  • والدین مقابله هیجانی سختی با مشکل خیس کردن رختخواب دارند (دزموپرسین گزینه بهتری است؛ ارجاع به متخصص مراقبت از سلامت که در زمینه مدیریت شب ادراری تخصص دارد می‌تواند لازم باشد).
  • والدین خشم، منفی‌گرایی یا سرزنش نسبت به کودک دارند (دزموپرسین گزینه بهتری است؛ ارجاع به متخصص مراقبت از سلامت که در زمینه مدیریت شب ادراری آموزش دیده می‌تواند لازم باشد)

کارآمدی: هشدارهای ادرار موثرترین وسیله کنترل شب ادراری و پیشگیری از عود می‌باشد. در فراتحلیل ۵۶ کارآزمایی تصادفی (۳۲۵۷ کودک) نتایج زیر مطرح شد:

۶۶ درصد کودکان – در برابر فقط ۴درصد گروه کنترل – ۱۴ شب متوالی طی کاربرد هشدار خشک ماندند (خطر نسبی شکست درمان ۰.۳۸، ۹۵ درصد فاصله اطمینان، ۰.۳۳ تا ۰.۴۵)

حدود نیمی از کودکانی که به کاربرد هشدار ادامه دادند بعد از درمان خشک ماندند، در مقایسه با تقریباً هیچ یک از کودکان گروه بدون درمان (۴۵ دربرابر ۱ درصد، خطر نسبی عود ۰.۵۶، ۹۵ درصد فاصله اطمینان، ۰۴۶ تا ۰.۶۸)

طی هفته اول درمان، کودکان شب‌های خیس کمتر با دزموپرسین نسبت به هشدارها داشتند (تفاوت میانگین وزنی ۲ به ۱، ۹۵ درصد فاصله اطمینان، ۰.۹۹ تا ۳.۲۱)؛ در پایان درمان، آنها شب‌های خیس کمتری با روش هشدار داشتند اما این نتیجه به لحاظ آماری معنادار نیست).

هشدارها موثرتر از ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای طی و بعد از درمان بودند. درمان با ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای در بخش زیر بحث شده است.

دستورالعمل‌ها و عوارض جانبی

خانواده باید آموزش ببیند که کودک از هشدار استفاده می‌کند. هر شب قبل از اینکه به خواب برود، کودک باید هشدار را امتحان کند. با در ذهن داشتن صدا (یا لرزش)، کودک باید یک تا دو دقیقه زنجیره حوادثی که در زمان به صدا درآمدن زنگ هشدار طی خواب رخ می‌دهد را تصور کند. زنجیره به صورت زیر است:

– کودک هشدار را خاموش می‌کند، بیدار می‌شود و به توالت می‌رود (فقط کودک باید دستگاه هشدار را خاموش کند). در آغاز درمان، کودک ممکن است گاهی نتواند بیدار شود؛ درصورتی که والدین کودک را در زمان به صدا درآمدن هشدار بیدار کنند، این مشکل می تواند رفع شود. بیدار شدن کامل کودک و فهم اینکه چه اتفاقی افتاده برای موفقیت درمان هشدار لازم است.

– کودک به تخت خواب برمی‌گردد.

– کودک لباس زیر و روکش رختخواب را عوض می‌کند. حسگر را با پارچه خیس و سپس با پارچه خشک، پاک می‌کند (یا درصورت جابجایی حسگر آن را دوباره تنظیم می‌کند).

– کودک هشدار را دوباره تنظیم کرده و به رختخواب بازمی‌گردد.

– تعویض لباس باید نزدیک رختخواب انجام شود. والدین ممکن است نیاز باشد که به کودک کمک کنند تا با صدای هشدار بیدار شود و بر تعویض لباس و روکش تخت نظارت کنند. یادداشت‌هایی باید از شب‌های خیس و خشک ثبت شود. تقویت مثبت باید برای شب‌های خشک و تکمیل موفق زنجیره رویدادهای فوق ارائه شود. جریمه برای خیس کردن به‌نظر بی‌تاثیر است (مثلا حذف پاداش).

حدود ۳۰ درصد بیماران به دلایل مختلف به کاربرد هشدارهای ادرار ادامه نمی‌دهند از جمله به‌خاطر حساسیت پوستی، اختلال در خواب سایر اعضای خانواده، و/یا عدم موفقیت در بیدار شدن کودک. عوارض جانبی هشدارها شامل فعال نشدن هشدار، هشدارهای غلط، بیدار نشدن کودک، تداخل در خواب سایر اعضای خانواده و فقدان پیروی از این روش به دلیل مشکل استفاده از هشدار می‌باشد.

نظارت بر پاسخ

کودک باید یک یا دو هفته بعد از آغاز درمان هشدار مورد پیگیری باشد. مدیریت متعاقب بستگی دارد به پاسخ اولیه:

– علایم اولیه پاسخ: درمان باید درصورتی که کودک علایم اولیه پاسخ را نشان می‌دهد، ادامه یابد (مثلاً سطوح خیس کوچکتر، بیدار شدن با هشدار، خاموش کردن هشدار در اواخر شب، هشدارهای کمتر، شب‌های خیس کمتر).

درمان هشدار باید تا زمانی ادامه یابد که کودک حداقل ۱۴ شب متوالی خشک بماند. این اتفاق معمولاً بین ۱۲ و ۱۶ هفته با دامنه ۵ تا ۲۴ هفته رخ می‌دهد. اگر بعد از ماه‌ها درمان با هشدار، کودک به خشکی کامل نرسید (۱۴ شب متوالی) اما شب‌های خیس کمتری داشت، درمان باید ادامه یابد. مداخلات دیگر می‌تواند درصورتی ضروری باشد که بهبودی بعد از سه ماه درمان با هشدار رخ ندهد.

درمان با هشدار می‌تواند برای عود دوباره آغاز شود (بیش از دو شب خیس در دو هفته). کودکانی که بعد از قطع هشدار عود می‌کنند معمولاً می‌توانند به‌خاطر شرطی شدن در نتیجه برنامه درمان اولیه، پاسخ ثانویه سریع را کسب کنند.

– فقدان پاسخ اولیه: برای کودکانی که علایم اولیه پاسخ را نشان نمی‌دهند، مولفانِ این بازنگری، افزودن دز پایین دزموپرسین علاوه بر درمان هشدار یا قطع هشدار ادرار با برنامه‌ای برای کارآزمایی متعاقب آن در ۶ تا ۱۲ ماه بعد با بزرگتر شدن کودک را توصیه کرده‌اند.

– دزموپرسین (مشابه وازوپرسین تجزیه ای) به بهترین نحو برای کودکان دچار شب ادراری مکرر و ظرفیت مثانه عادی عمل می‌کند. شب ادراری مکرر با تولید ادرار شبانه بیشتر از ۱۳۰ درصد حجم مورد انتظار مثانه در آن سن تعریف می‌شود. ظرفیت مورد انتظار مثانه با فرمول زیر محاسبه می‌شود:

۳۰ × (سن +۱)

در مقایسه با حالت دیگر درمان، دزموپرسین نسبتاً گران است و نباید در کودکان دچار هیپوناترمی یا سابقه آن به‌کار برده شود.

– کارآمدی: حدود ۳۰ درصد بیماران با استفاده از دزموپرسین خشک ماندن کامل را کسب می‌کنند. شاید ۴۰ درصد دیگر کاهش معنادار در ادرار شبانه بروز می‌دهند. هرچند، میزان عود بعد از قطع آن بالاست (۶۰ تا ۷۰ درصد). در بازنگری منظم ۴۷ کارآزمایی تصادفی (۳۴۴۸ کودک) که دزموپرسین را با سایر داروها یا هشدارها در درمان شب ادراری مقایسه می‌کرد، یافته‌های زیر مطرح شدند:

در مقایسه با پلاسیبو، دزموپرسین ادرار در رختخواب را به ۱.۳۴ شب در هر هفته کاهش داد.

در مقایسه با پلاسیبو، کودکان درمان شده با دزموپرسین با احتمال بیشتری خشک بودند (بدون رخداد خیس کردن در ۱۴ شب).

در مقایسه با هشدارهای برانگیزاننده، اثرات درمانی بعد از قطع درمان حفظ نشدند (میزان عود ۶۵ و ۴۶ درصد با دزموپرسین و هشدارها به ترتیب بود).

دزموپرسین و ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای به‌طور برابر تاثیر داشتند.

مصرف و عوارض جانبی

دزموپرسین در اواخر شب برای کاهش تولید ادرار طی خواب مصرف می‌شود. مصرف آن خوراکی است (فرمول‌بندی استنشاقی با خطر افزایش یافته حملات hyponatremic  همراه بوده و دیگر برای درمان شب ادراری به‌کار نمی‌رود.) دزِ دارای بهترین تاثیر تنظیم می شود. تاثیر ضدادراری بلافاصله زمانی که دوز درست به‌دست آید، دیده می‌شود.

دوز و زمان‌بندی اجرا بستگی دارد به فرمول‌بندی. قرص‌های معمول (تنها فرمول‌بندی موجود در ایالات متحده) یک ساعت قبل از خواب داده می‌شود. دوز اولیه ۰.۲ میلی‌گرم می‌باشد. قرص‌های خوراکی ۳۰ تا ۶۰ دقیقه قبل از خواب داده می‌شوند. دوز اولیه ۱۲۰ mcg می باشد. درصورت نیاز بعد از ۱۰ تا ۱۴ روز، دوز می‌تواند تا ۲۴۰ mcg افزایش یابد.

کاربرد آزمایشی دزموپرسین درصورتی که کودک می‌خواهد در اردو از آن استفاده کند، توصیه می‌شود. این کارآزمایی باید حداقل ۶ هفته قبل از اردو انجام شود تا به‌طور مناسب دوز تعیین شده و اثربخشی مورد اطمینان باشد.

عوارض جانبی دزموپرسین رایج نیست. جدی‌ترین اثر جانبی hyponatremia است که در زمان مصرف مفرط مایعات در ساعات شب رخ می‌دهد. برای پیشگیری از این حالت حین مصرف دزموپرسین خوراکی، توصیه می‌شود که جذب مایعات به ۸ اونس (۲۴۰ میلی لیتر) از یک ساعت قبل تا ۸ ساعت بعد از دزموپرسین محدود شود. درمان با دزموپرسین ممکن است طی دوره‌های عدم تعادل الکترولیت و یا مایعات (مثلا تب، استفراغ مکرر یا اسهال، ورزش شدید یا موقعیت‌های همخوان با مصرف آب افزایش یافته) مختل شود. اندازه‌گیری روزانه وزن، الکترولیت‌های خون، فشار خون یا اسمزی بودن ادرار در کودکان مورد درمان با دزموپرسین برای شب ادراری لازم نیست.

سنجش پاسخ

پاسخ به دزموپرسین باید در یک یا دو هفته سنجیده شود. درمان باید ۳ ماه درصورتی که علایم پاسخ وجود داشته باشد، ادامه یابد. اگر شب ادراری با دزموپرسین بهبود یابد، خانواده و کودک می‌توانند تعیین کنند که آیا هر شب از دزموپرسین استفاده کنند یا فقط زمان‌های خاص. وقتی روزانه مصرف صورت گیرد، دزموپرسین باید هر سه ماه یک هفته کنار گذاشته شود تا مشخص شود که آیا مصرف مدام لازم است یا خیر.

فقدان پاسخ به دزموپرسین ممکن است به‌خاطر ظرفیت کاهش یافته مثابه در شب (رایج‌ترین دلیل عدم پاشخگویی) یا ادرار مکرر مداوم (مربوط به جذب افزایش یافته مایعات در شب، دفع افزایش یافته شبانه یا تاثیر کاهش یافته دارویی دزموپرسین) باشد.

قطع مصرف دارو

هنگام قطع مصرف روزانه دزموپرسین، ما توصیه می‌کنیم که دز کاهش یابد ( مثلا نصف دوز موثر روزانه دو هفته قبل از قطع دارو) نه اینکه ناگهان مصرف قطع شود یا فاصله بین دوزها افزایش یابد.

کم کردن دوز می‌تواند میزان عود را کاهش دهد. یک کارآزمایی تصادفی، ۴ حالت قطع دارو را در ۲۵۹ کودک دچار شب ادراری که به دزموپرسین پاسخ داده بودند مقایسه کرد: مصرف نصف دوز موثر به مدت دو هفته قبل از قطع مصرف؛ مصرف دز موثر یک روز درمیان برای مدت دو هفته قبل از قطع مصرف؛ مصرف دارونما به مدت دو هفته قبل از قطع مصرف و قطع ناگهانی بدون دارونما. عود (بیش از ۲ شب خیس کردن در هر ماه) در ۱۲ هفته در گروه‌های با قطع تدریجی (۳۹ و ۴۲ درصد) نسبت به دارونما و قطع ناگهانی کمتر بود (به ترتیب ۵۳ و ۵۵ درصد). فراتحلیل متعاقبی که شامل سه کارآزمایی تصادفی بود تایید کرد که پاسخ با قطع ساختاریافته دارو بهبود یافت (۵۷ درصد و ۴۲ درصد به ترتیب). در تحلیل زیرگروه‌ها، کاهش تدریجی دوز از عود پیشگیری کرد اما افزایش فاصله بین دوزها خیر.

درمان عود

عود یعنی بیش از یک شب خیس در هر ماه بعد از دوره خشکی. درمان عود بسته به مدیریت اولیه فرق داشت.

پاسخ اولیه آغاز مجدد مداخلات موثر در گذشته می‌باشد. برای کودکان دارای رخدادهای مکرر بعد از قطع دزموپرسین، امتحان کردن کاهش تدریجی دزموپرسین نسبت به توقف ناگهانی آن می‌تواند مفید باشد. ترکیب هشدار و درمان دزموپرسین می‌تواند برای کودکانی که بیش از یک رخداد بعد از درمان موفق با هشدار دارند مفید باشد. در فراتحلیلی، کودکان درمان شده با ترکیب دزموپرسین و هشدار شب‌های خیس کمتری نسبت به کودکان درمان شده با هشدار به تنهای داشند. هرچند میزان عود و شکست فرقی نداشت.

درمان شب ادراری مقاوم

علت شناسی و ارزیابی

عدم پاسخ به مداخله فعال وقتی مطرح است که کمتر از ۵۰ درصد بهبودی در نشانگان صورت پذیرد.

دلایل احتمالی فقدان پاسخ شامل:

  • مثانه بیش فعال
  • بیماری زیربنایی (مثلا دیابت بی‌مزه)
  • مصرف نادرست هشدار
  • یبوست مخفی (پرسیدن درباره ادرار علاوه بر سوالات معمول درباره عادات اجابت مزاجی می‌تواند مفید باشد).
  • آپنه خواب
  • عوامل هیجانی و اجتماعی

ارزیابی اضافه این کودکان می‌تواند شامل موارد زیر باشد:

  • اولتراسونوگرافی شکمی/لگنی (ضخامت افزایش یافته دیواره مثانه می‌تواند بیش فعالی مثانه را نشان دهد؛ distention مقعدی می‌تواند علامت یبوست مخفی باشد)
  • تکمیل جدول فراوانی درصورت عدم تکمیل قبلی.
  • آزمایش مقعدی، فشارسنج مقعدی، یا رادیوگرافی شکمی برای بررسی یبوست مخفی

مدیریت اولیه

بعد از ارزیابی اضافه برای کنار گذاشتن علل دیگر شب ادراری، مدیریت و درمان شب ادراری تک نشانه‌ای مقاوم به درمان ممکن است شامل موارد زیر باشد:

  • کارآزمایی‌های دوره‌ای جدید هشدار ادرار (با یا بدون افزودن دزموپرسین)
  • دزموپرسین به تنهایی، در صورتی که مصرف مدام هشدار دیگر برای کودک یا والدین قابل قبول نیست یا پاسخ نسبی به درمان ترکیبی با دزموپرسین و هشدار بعد از درمان اولیه با هشدار وجود دارد.
  • کارآزمایی ضدافسردگی سه حلقه‌ای

ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای در درمان شب ادراری

ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای میزان زمان صرف شده در خواب حرکت چشم سریع را کاهش داده، ترشح وازوپرسین را تحریک کرده و عضله متصل کننده را آرام می‌کند. با وجود کارآمدی و ایمنی هشدارهای ادرار و دزموپرسین، ضدافسردگی های سه حلقه‌ای (مثل ایمی پرامین، آمی تریپتیلین و دزیپرامین) درمان خط سوم برای درمان شب ادراری تک نشانه‌ای است ( مثلا کودکانی که درمان هشدار و/یا دزموپرسین شکست خورده داشته‌اند). ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای زمانی تجویز می‌شود که درمان شب ادراری از راههای دیگر موفقیت‌آمیز نبوده است.

هرچند سایر ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای موثر هستند، اما ایمی‌پرامین در درمان شب ادراری بیشترین کاربرد را دارد و تنها ضدافسردگی سه حلقه‌ای است که توسط خط مشی‌های NICE توصیه می‌شود. ایمی‌پرامین باید یک ساعت قبل خواب مصرف شود. ایمی‌پرامین در قرص های ۱۰، ۲۵ و ۵۰ میلی گرمی عرضه می‌شود. دز اولیه ۱۰ تا ۲۵ میلی‌گرم در زمان خواب است و می‌تواند درصورت عدم پاسخگویی بعد از یک هفته تا ۲۵ میلی گرم افزایش یابد. به‌طور متوسط، دوز زمان خواب برای کودکان ۵ تا ۸ سال سن ۲۵ و برای کودکان بزرگتر ۵۰ میلی‌گرم است. دز نباید از ۵۰ میلی‌گرم در کودکان بین ۶ و ۱۲ سال و ۷۵ میلی‌گرم در کودکان بالای ۱۲ سال تجاوز کند.

پاسخ به ایمی پرامین باید بعد از یک ماه سنجیده شود. اگر بهبودی بعد از سه ماه وجود نداشته باشد باید قطع شود. ایمی پرامین باید به تدریج قطع شود. اگر درمان شب ادرار توسط ایمی پرامین موفق باشد، خانواده باید کمترین دوز موثر را اعمال کند. حدودا هر ۳ ماه، ایمی پرامین باید برای حداقل دو هفته قطع شود تا خطر تحمل کاهش یابد.

اعمال آزمایشی ایمی پرامین درصورت برنامه اردوی شبانه توصیه می‌شود. این آزمایش باید حداقل ۶ هفته قبل از اردو برای مشخص کردن دوز مناسب و اطمینان از موثر بودنش انجام شود.

عوارض جانبی درمان شب ادراری با ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای نسبتا غیررایج است. حدود ۵ درصد کودکان درمان شده با این داروها نشانگان عصب‌شناختی مثل عصبی بودن، تغییر شخصیت و خواب مختل بروز می‌دهند. ایمی پرامین، آمی تریپتیلین و سایر سه حلقه‌ای‌ها طبق توصیه سازمان غذا و داروی ایالت متحده نیازمند هشدار روی جعبه درباره احتمال خودکشی افزایش یافته، به‌ویژه در افراد دچار نشانگان از پیش موجود افسردگی می‌باشد.

جدی‌ترین عوارض جانبی این داروها در سیستم قلبی عروقی رخ می‌دهد: اختلال رسانش قلبی و گرفتگی عروق بویژه در دوز بالا. قبل از آغاز درمان سابقه قلبی دقیق و سابقه خانوادگی باید به‌دست آید. تاریخچه خانواده خویشاوندان درجه یک دچار مشکلات قلبی زودرس (قبل از ۴۰ سالگی) یا سابقه فردی بیماری قلبی نیازمند مشاوره با متخصص قلب قبل از آغاز ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای دارد. ارزیابی پیش از درمان نیز باید شامل سابقه کامل و بررسی فیزیکی با توجه خاص به وزن، فشار خون و ضربان قلب و الکتروکاردیوگرام خط پایه باشد. درمان دارویی نباید آغاز شود مگر اینکه این پارامترها در محدوده عادی سن، جنس و قد کودک باشند.

درمان‌های دیگر شب ادراری

تعدادی از درمان‌های دیگر نیز برای بی‌اختیاری ادرار یا شب ادراری مقاوم به درمان به‌کار گرفته می‌شود. اینها شامل بیدار کردن کودک برای ادرار، تمارین آموزش مثانه، داروهای آنتی کولینرژیک، درمان تحریک الکتریکی و درمان‌های تکمیلی و جایگزین.

درمان شب ادراری از طریق بیدار کردن کودک برای ادرار

این مداخلات شامل بیدار کردن کودک برای استفاده از توالت بعد از به خواب رفتن او است. کودکان بزرگتر ممکن است از ساعت زنگ‌دار برای بیدار کردن خود استفاده کنند. متتقدان این مداخلات مطرح می‌کنند که این روش‌ها منجر به خشک نگه‌داشتن تختخواب می‌شود، اما به کودک حس مثانه پر را آموزش نمی‌دهد. با این حال، در کارآزمایی‌های کوچک و منفرد، بیدار کردن کودک برای ادرار با شب‌های خیس کمتر، میزان درمان بالاتر و میزان عود پایینتر از عدم درمان همخوان بوده است.

ما بیدار کردن کودک برای ادرار را توصیه نمی‌کنیم. خط مشی‌های انجمن بین‌المللی کودکان نشان می‌دهد که اگر والدین عادت بیدار کردن شبانگاهی کودک برای رفتن به توالت را داشته باشند، باید بدانند که این اجازه را دارند، اما ضروری نیست و فقط برای همان شب موثر است. موسسه ملی ارتقاء سلامت و مراقبت (NICE) مطرح می‌کند که بیدار کردن کودک می‌تواند به عنوان ابزار عملی در مدیریت کوتاه‌مدت شب ادراری (برای کاهش فشار تمیزکاری) استفاده شود، اما نه برای ارتقاء رفع بلندمدت مشکل. سایر مولفان مطرح می‌کنند که این مداخلات ممکن است برای کودکان خردسال (۴ تا ۵ سال) که فقط یکبار در شب رختخواب را خیس می‌کنند و والدین باانگیزه‌ای دارند مفید باشد. بیدار کردن برای کودکان بالای ۸ سالی که به درمان‌های اولیه پاسخ نداده‌اند و بیدار کردن والدینی را به هشدارهای ادرار یا ساعت زنگ دار ترجیح می‌دهند نیز می‌تواند مفید باشد.

درمان شب ادراری به‌وسیله ساعت زنگ دار

شرطی‌سازی کودکان بزرگتر برای بیدار شدن و رفتن به توالت با استفاده از ساعت زنگ‌دار امکان‌پذیر است. در یک مطالعه، ۱۲۵ کودک (۷ تا ۲۱ سال) با بی‌اختیاری ادرار شبانگاهی اولیه در دو گروه درمانی ثبت‌نام شدند و برای مدت ۴ ماه درمان شدند. گروه ۱ کودکانی بودند که بیدار می‌شدند تا در زمان پر بودن مثانه به توالت بروند و خشک می‌ماندند (زمان بیدار شدن به‌طور فردی طی یک تا سه هفته دوره کارآزمایی تعیین شد)؛ گروه ۲ بعد از دو تا سه ساعت خواب بیدار می‌شدند (خواه خشک بودند یا خیس). یک سوم بیماران استفاده از هشدار را در یک ماه متوقف کردند. میان آنهایی که کاربردش را ادامه دادند، موفقیت اولیه (۱۴ شب متوالی خشک) در هر دو گروه (۷۷ درصد گروه ۱ و ۶۲ درصد گروه ۲) به‌دست آمد. میزان عود ۶ ماه بعد از متوقف کردن درمان ۲۴ درصد برای گروه ۱ و ۱۵ درصد برای گروه ۲ بود. مولفان نتیجه گرفتند که ساعت هشدار معمولی راهبردی ایمن و موثر برای درمان شب ادراری است که نیاز به رخداد خیس کردن برای آغاز شرطی کردن پاسخ ندارد.

درمان شب ادراری به‌وسیله آموزش مثانه

آموزش مثانه، آموزش کنترل نگهداری نیز شناخته می‌شود که شامل درخواست از کودک برای نگهداری ادرار به مدت طولانی‌تر برای افزایش ظرفیت مثانه می‌باشد. آموزش مثانه بخش مشترک برنامه‌های درمان شب ادراری می‌باشد. ما آموزش مثانه را در مدیریت اولیه شب ادراری تک نشانه‌ای توصیه نمی‌کنیم.

در کارآزمایی‌های تصادفی، تمارین آموزش مثانه ظرفیت مثانه را افزایش داد. هرچند، ظرفیت مثانه افزایش یافته با شب ادراری بهبود یافته یا میزان پاسخ بهبود یافته به درمان بعدی با هشدار ادرار همخوان نبود. بازنگری منظم مداخلات فیزیکی و رفتاری ساده برای شب ادراری در کودکان، شواهد ناکافی برای ارزیابی آموزش مثانه صِرف یا در ترکیب با سایر مداخلات به‌دست داده‌اند.

درمان شب ادراری به‌وسیله داروهای آنتی کولینرژیک

تک درمانی با داروهای آنتی کولینرژیک مثل اکسی بوتینین در درمان شب ادراری تک نشانه‌ای موثر نیست. هرچند عاملات آنتی کولینرژیک ممکن است در کودکان دچار بی‌اختباری ادرار شبانه و ناتوانی در نگهداری ادرار روزانه مفید باشد. در این کودکان، درمان آنتی کولینرژیک ممکن است در ترکیب با دزموپرسین برای افزایش ظرفیت مثانه طی خواب استفاده شود.

استفاده از سایر داروها در درمان شب ادراری

داروهایی مثل ایندومتاسین، فنمترازین، امفتامین، سولفات، افدرین، آتروپین، فروسماید، دیکلوفناک و کلروپروتیکسن در درمان شب ادراری امتحان شده است. بازنگری منظم ۲۰۱۲ از کارآزمایی‌های تصادفی داروهای غیر از ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای و دزموپرسین دریافته‌اند که هرچند ایندومتاسین، دیلکوفناک و دیازپام بهتر از دارونما تعداد شب‌های خیس را کاهش دادند، اما هیچ یک از داروها بهتر از دزموپرسین نبود.

درمان شب ادرای به‌وسیله تحریک الکتریکی

درمان تحریک الکتریکی تعدیل عصبی یا تحریک عصبی نیز نامیده می‌شود که شامل اعمال ابزارهای غیرتهاجمی است که انقباضات عضلات لگنی را تحریک کرده و/یا انقباضات عضلات متصل کننده را تعدیل می‌کند.

ما درمان تحریک الکتریکی را به‌طور روزانه برای کودکان دچار شب ادراری توصیه نمی‌کنیم. هرچند برای برخی اشکال بی‌اختیاری ادرار روزانه موثر است و به‌نظر می‌رسد در مقایسه با دارونما/کنترل برای شب ادراری، در مقایسه با خطر عود، نوع بهینه تحریک الکتریکی و اثربخشی در مقایسه با سایر مداخلات درمانی شب ادراری، ایمن و موثر باشد.

خلاصه و توصیه‌ها

* شب ادراری تک نشانه‌ای اولیه به‌عنوان دوره‌های مجزای عدم نگهداری ادرار طی خواب در کودکان بالای ۵ سال تعریف شده که هرگز به دوره رضایت‌بخش خشکی شبانه دست نیافته، نشانگان نقص مجاری ادراری نداشته و سابقه کژکاری مثانه ندارند.

* شب ادراری تک‌نشانه‌ای اولیه، میزان بالای رفع خودبه‌خودی را دارا است (حدود ۱۵ درصد در سال).

* مدیریت شب ادراری اولیه ممکن است شامل یک یا ترکیبی از مداخلات باشد. درمان‌های انگیزشی و آموزشی معمولاً در درجه اول امتحان می‌شود. مداخله فعال‌تر با افزایش سن کودک، افزایش فشارهای اجتماعی و متاثر شدن عزت‌نفس لازم است.

* آموزش عمومی و مشورت درباره خیس کردن رختخواب باید برای همه کودکان و خانواده‌های دچار شب ادراری تک نشانه‌ای ارائه شود. مهم است که تاکید شود شب ادراری تقصیر کودک نیست؛ توصیه‌هایی برای کاهش تاثیر شب ادراری فراهم کنید. توالت رفتن منظم را طی روز و درست قبل خواب تشویق کرده و خط‌مشی‌هایی درباره زمانبندی و نوع مصرف مایعات ارایه دهید.

* درمان انگیزشی (مثل جدول ستاره) معمولا اولین مداخله برای کودکان خردسال‌تر (بین ۵ و ۷ سال) است که رختخواب را هر شب خیس نمی‌کنند و به اندازه کافی بزرگ شده‌اند که مسئولیت درمان را بپذیرند. اگر درمان انگیزشی نتواند منجر به بهبودی بعد از سه تا شش ماه شود، مداخلات فعال ممکن است لازم باشد.

* هشدارهای ادرار و دزموپرسین مداخلات موثر برای شب ادراری در کودکان و خانواده هایی‌ست که میل به درمان فعال دارند. انتخاب مداخله برای کودک خاص بستگی دارد به سرعت پاسخ مدنظر، انگیزش و تعهد کودک و خانواده و فراوانی و حجم ادرار.

* هشدارهای ادرار موثرترین درمان بلندمدت بوده و عوارض جانبی معدودی دارند. هرچند، آنها نیاز به تعهد بلندمدت (معمولا ۳ تا ۴ ماه) دارند. ما هشدار ادرار را به‌عنوان درمان فعال اولیه برای کودکان و خانواده‌های بسیار باانگیزه در زمان شب ادراری متناوب (بیش از دوبار در هفته) و زمانی که بهبودی کوتاه‌مدت اولویت نیست، توصیه می‌کنیم.

* دزموپرسین خوراکی به بهترین نحو برای کودکان دچار ظرفیت مثانه عادی و ادرارهای مکرر شبانه عمل می‌کند، ممکن است از هشدار ادرار در کوتاه‌مدت موثرتر باشد، اما میزان عود بالاتری داشته و گرانتر است. ما دزموپرسین را به‌عنوان درمان فعال اولیه برای کودکان و خانواده‌هایی توصیه می‌کنیم که درصدد بهبودی کوتاه‌مدت شب ادراری هستند؛ تبعیت از درمان هشدار ادرار با شکست مواجه شده یا این روش برایشان مناسب نیست.

* وقتی کودکان و خانواده‌های باانگیزه به کارآزمایی مناسب درمان با هشدار شب ادراری و/یا دزموپرسین پاسخ ندهند، ارجاع به متخصص مراقبت از سلامت که در زمینه مدیریت شب ادراری آموزش دیده باشد، لازم است.

* درمان عود بسته به مدیریت اولیه فرق دارد. پاسخ اولیه آغاز مجدد مداخله‌ای است که در گذشته موثر بوده است.

منبع:

https://www.psychologytoday.com/

https://psychcentral.com/

اشتراک گذاری

نویسنده : دکتر کامیار سنایی، مرداد ۹۷.

درباره مدیریت سایت

پاسخ بدهید

ایمیلتان منتشر نمیشوذفیلدهای الزامی علامت دار شده اند *

*

پشتیبانی شده توسط تیم مسترگروپ دات آی آر