اختلال بدشکلی بدن

اختلال بدشکلی بدن

۱. تعریف اختلال بدشکلی بدن

اختلال بد شکلی بدن عبارتست از مشغله فکری درباره‌ یک نقص خیالی یا جزئی در ظاهر. که این مشغله فکری منجر به پریشانی قابل‌‌توجه یا اختلال در عملکرد می‌شود. همچنین نمی‌تواند توسط حالت روانی دیگری (مثلاً عدم‌‌رضایت از وزن یا ظاهر در بی‌اشتهایی عصبی) توضیح داده شود. اگر یک ناهنجاری فیزیکی وجود داشته باشد، نگرانی باید بیش از اندازه باشد. برخی از افراد مبتلا به اختلال بد شکلی بدن آنقدر به وجود عیب‌شان ایمان دارند که قادر به در نظر گرفتن این نیستند که شاید نگرانی‌های آنها از ظاهرشان اغراق‌آمیز و تنها زاییده تخیل‌شان باشد.

دو‌سوم بیماران مبتلا به اختلال بد شکلی بدن ایده‌های وهمی ارجاع به خود دارند. (بیمار باور دارد تمامی اتفاقات، رفتارها و نظرات دیگران در ارتباط با آنها می‌باشد. بنابراین بیمار رفتار خود را در قبال این باور اشتباه تغییر می‌دهد). از این نظر که کاملاً متقاعد شده‌اند دیگران توجه خاصی به عیب آنها می‌کنند (مثلاً می‌خندند یا زل می‌زنند).

۲. نشانه‌های اختلال بد شکلی بدن

۱. نگرانی درباره ظاهر

نگرانی‌ها درباره‌ ظاهر ممکن است شامل هر نقطه‌ای از بدن شود، اما رایج‌ترین نقاط، صورت و سر هستند. برای مثال، افراد ممکن است مشغله‌های ذهنی درباره عیوب خیالی یا جزئی داشته باشند که دربرگیرنده پوست (برای مثال، آکنه، لک‌ها، منافذ، چروک‌ها، جای زخم یا سوختگی)، بینی (برای مثال، نگرانی درباره بزرگ بودن، پهن بودن، صاف نبودن یا نامتناسب بودن بیش از حد بینی) یا موهای‌شان (برای مثال، نازک بودن، تاس بودن، ریزش مو، پرمویی بدن، جنس مو، تقارن) باشد.

۲. نگرانی در مورد نقاط متعددی از بدن

اغلب افراد این نگرانی‌ها را درباره‌ نقاط متعددی از بدن‌شان دارند. به‌مرور زمان، شمار این مشغله‌های ذهنی بیشتر می‌شود و ممکن است از یک نقطه‌ی بدن به نقطه دیگری منتقل شود. مطالعه‌ای اخیراً روی ۲۰۰ فرد مبتلا به اختلال بد شکلی بدن‌ انجام شد. نتیجه بیانگر آن بود که به‌طور میانگین، افراد با شش تا هفت نقطه از بدن‌شان در طول بیماری مشغله داشتند.

۳. افکار نگران‌کننده

برخی از بیماران اختلال بد شکلی بدن نگران این هستند که عیوبشان یا ظاهر کلی‌شان «غیرجذاب» یا «غیرعادی» است. درحالیکه برخی دیگر از بیماران اختلال بد شکلی بدن، ظاهر خود را «زشت»، «ناقص»، یا «هیولایی» توصیف می‌کنند. ماهیت افکار و تصاویر درباره عیوب، از این نظر که وقت‌گیر هستند (مثلاً به‌طور معمول سه تا هشت ساعت در روز رخ می‌دهند)، مقاومت در برابر آنها دشوار و کنترلشان سخت است.

۴. عزت‌نفس پایین

افکار مزاحم و وقت‌گیر درباره‌ ظاهر می‌توانند سبب پریشانی احساسی قابل‌توجه، عزت‌نفس پایین و دشواری در تمرکز شوند. بیش‌از ۹۰درصد بیماران ‌اختلال بدشکلی بدن، رفتارهای تکراری و وسواس‌گونه‌ای را در تلاش برای کاهش پریشانی‌ها از خود بروز می‌دهند.

۵. داشتن آداب تشریفاتی در مورد ظاهر

تشریفات معمول شامل مقایسه ظاهر خود با ظاهر دیگران، چک کردن مکرر در آینه و دیگر سطوح بازتابنده (مانند پنجره مغازه‌ها)، پوشاندن عیوب با لباس، آرایش یا موقعیت بدن (مثلاً پوشیدن کلاه برای پوشاندن ریزش مو یا به‌کاربردن کرم پودر برای پوشاندن آکنه یا جای زخم و سوختگی)، آراستگی افراطی (برای مثال، شانه‌کردن موها، آرایش، اصلاح)، برنزه کردن، اطمینان‌طلبی و کندن پوست هستند.

۶. ورزش افراطی

ورزش افراطی، به‌ویژه وزنه‌برداری، رژیم غذایی، استفاده از ‌هورمون‌ساز‌ها/ مکمل‌ها/ استروئیدهای آنابولیک و پنهان‌سازی با لایه‌های اضافی به‌ویژه میان مردانی که دچار اختلال بدریختی عضلانی هستند، که مشغله ذهنی آنها، داشتن ساختمان عضلانی‌ بیش از اندازه کوچک یا ناکافی است، رایج است.

۷. دچار شدن به وسواس

تمامی این رفتارها از این نظر که بیماران تحریک می‌شوند کارها را مکرر انجام دهند و مقاومت در برابرشان یا کنترل‌شان سخت است، به‌عنوان وسواس مفهوم‌سازی شده‌اند. به‌هرحال، این رفتارها یک آرامش موقتی به‌همراه دارند و درنهایت، در تداوم پریشانی، نقش دارند.

برخی از این رفتارها می‌توانند مشغله ذهنی بیمار را در مورد عیوبش بدتر کنند. مثلاً کندن پوست، رفتاری که حدود یک‌سوم بیماران اختلال بد شکلی بدن گرفتارش هستند. این رفتار ممکن است شامل استفاده از ابزار تیز (نظیر تیغ ریش‌تراشی) شود. همچنین می‌تواند سبب آسیب‌های پوستی قابل‌‌توجهی شود که در عوض، احساس شرم و اضطراب فرد را بیشتر می‌کند.

در یک تلاش نومیدانه برای کاهش پریشانی، برخی افراد به پروسه‌های «خودت انجامش بده» متوسل می‌شوند. پروسه‌هایی نظیر شکستن بینی توسط خود فرد. افراد ممکن است زیر تیغ جراحی‌های زیبایی پزشکی یا غیرپزشکی گران بروند که معمولاً نتایج ضعیفی به‌همراه دارد.

گزارشات بالینی و مطالعات گذشته‌نگر درباره‌ بیماران اختلال بد شکلی بدن که پروسه‌های زیبایی انجام دادند، حاکی از آن است که بیماران اغلب هیچ تغییری در نشانه‌های اختلال بد شکلی بدن یا تشدید نشانه‌های اختلال بد شکلی بدن تجربه نمی‌کنند. برای بیماران غیرمعمول نیست که پس از انجام فرایندهای زیبایی، مرکز نگرانی از نقطه‌ای از بدن به‌نقطه دیگری انتقال یابد. برای درصد کمی از افراد که ممکن است بهبود نشانه‌های اختلال بد شکلی بدن‌ را تجربه‌کنند، بهبود معمولاً کوتاه‌مدت است. همچنین برخی از بیماران، نگران هستند که بهبودشان چقدر دوام خواهد داشت.

نارضایتی شدید ناشی از فرایندهای زیبایی می‌تواند منجر به خشونت علیه خود یا پزشک معالج شود. این امر می‌تواند تمایل به خودکشی را میان این جمعیت آسیب‌پذیر افزایش دهد. پرونده‌های مستندشده‌ای درباره‌ بیماران اختلال بد شکلی بدن ناراضی که علیه پزشکانشان شکایت و آنها را تهدید کرده‌اند، وجود دارد.

۸. ترس از ارزیابی منفی دیگران

ترس از ارزیابی منفی دیگران به اجتناب از فعالیت‌های روزانه از جمله مدرسه، کار و تعامل با همتایان (در قرار ملاقات‌ها و رویدادهای اجتماعی) دامن می‌زند. بیماران مبتلا به اختلال بدشکلی بدن، اغلب برای اجتناب از موقعیت‌هایی که ممکن است نگرانی‌های آنها را درباره ظاهرشان تشدید کند، دردسر زیادی می‌کشند. برای مثال، برخی از بیماران متوجه می‌شوند که از قرار گرفتن جلوی آینه اجتناب می‌کنند. اگرچه بسیاری از بیماران بین این دو حالت (رفتن جلوی آینه و اجتناب از آینه و سطوح بازتابنده) متغیر هستند.

برخی بیماران حتی آینه‌ها را از خانه‌شان دور می‌کنند. بیماران ممکن است از فعالیت‌هایی‌که مستلزم در معرض گذاشتن اندام‌هایی از بدن‌شان است که از آن شرم دارند، اجتناب کنند. فعالیت‌هایی مانند شنا یا پرو هنگام خرید لباس یا رفتن به ساحل.

افراد مبتلابه اختلال بد شکلی بدن ممکن است از رابطه‌جنسی به‌خاطر شرم بیش از اندازه از عریان دیده‌شدن، اجتناب کنند. بیماران اغلب از موقعیت‌های اجتماعی نظیر کار یا مدرسه اجتناب می‌کنند. حتی ممکن است کار یا تحصیل را به کلی کنار بگذارند. آنها از حضور در مراسم اجتماعی مانند میهمانی‌ها یا قرار ملاقات جهت دوست‌یابی اجتناب می‌کنند. چون می‌ترسند عیوبشان در معرض توجه قرار گیرد و منجر به مسخره‌شدن ‌شود. همچنین ممکن است از نور روشن هم دوری ‌کنند، چون اعتقاد دارند عیوب‌شان در نور روشن برجسته‌تر می‌شود. اگر هم جرأت بیرون رفتن پیدا کنند، رستوران‌هایی را انتخاب می‌کنند که نورپردازی ملایمی دارند. وقتی نشانه‌ها شدید باشد، بیماران اختلال بد شکلی بدن ممکن است به لحاظ اجتماعی منزوی و خانه‌نشین شوند.

۳. همه‌گیر شناسی اختلال بد شکلی بدن

اختلال بدشکلی بدن اختلالی نسبتاً شایع است. این اختلال معمولاً در اواخر کودکی یا اوایل بزرگسالی آغاز و اگر درمان نشود، مزمن‌می‌شود.

اگرچه خطر بالای خودکشی و کیفیت پایین زندگی و عملکرد در این افراد وجود دارد، افراد مبتلا به همبودی اختلال بد شکلی بدن‌ و افسردگی ممکن است تنها به‌خاطر نشانه‌های افسردگی تحت‌درمان قرار بگیرند. مگر اینکه در مورد نشانه‌های اختلال بد شکلی بدن‌ از آنها سوال‌شود. این امر بر اهمیت ارزیابی دقیق و خاص نگرانی‌های مرتبط با ظاهر تأکید می‌کند. بطور مشابه، افراد مبتلا به اختلال بد شکلی بدن ممکن‌است بر اساس یک اختلال اضطرابی همراه، تشخیص داده شوند. از میان بیماران سرپایی که به‌دنبال درمان اضطرابند، شیوع اختلال بد شکلی بدن میان بیماران دچار فوبیای اجتماعی ۱۲ درصد و اختلال وسواس فکری-عملی ۷.۵ درصد است.

درنهایت، نرخ‌های‌ شیوع بالاتر جراحی پوست و عمل‌های ترمیمی، از مشاهدات بالینی که اظهار می‌کنند احتمال مشورت افراد دچار اختلال بد شکلی بدن با متخصصان پوست، جراحان پلاستیک و دندانپزشکان بیشتر از روان‌پزشکان است، چون آنها از نشانه‌هایشان شرمنده‌اند یا چون متقاعد شده‌اند این نشانه‌ها فیزیکی‌اند نه روانی، حمایت‌می‌کنند.

نرخ ابتلا به اختلال بدشکلی بدن بر اساس تحقیقات انجام شده

تحقیقاتی روی نرخ اختلال بد شکلی بدن‌ میان افرادی‌که به‌فرایند‌های زیبایی پزشکی و غیرپزشکی روی آوردند، انجام شد. در امریکا، نرخ اختلال بد شکلی بدن میان افرادی‌که عمل‌جراحی زیبایی انجام می‌دهند ۷ تا ۸ درصد و میان افرادی‌که به‌مسائل پوستی می‌پردازند ۱۵ درصد است.

مطالعات در زمینه اختلافات جنسیتی در اختلال بد شکلی بدن بیشتر حاکی از شباهت‌ها میان جنسیت‌هاست تا اختلاف بین‌شان. نسبت جنسیت برای اختلال بد شکلی بدن تقریباً یک‌به‌یک است. اما تفاوت‌هایی نیز در خصوص ویژگی‌های جمعیتی و بالینی وجود دارد. اختلافات میان دو جنس معمولاً مربوط به ناحیه نگران‌‌کننده در بدن می‌شود. به‌هرحال، احتمال مجردبودن و تنها زندگی‌کردن در مردهای دچار اختلال بد شکلی بدن بیشترست.

مشغله مردان بیشتر به‌ناحیه تناسلی، ساختار عضلانی و موهای‌شان (نازکی و تاسی) و نیز وزنه‌برداری‌های افراطی مربوطست. مشغله‌ زنان بیشتر به پوست، شکم، وزن، سینه‌ها، باسن، ران‌ها، پاها، انگشتان پا و موهای زائد صورت و بدن است. همچنین زنان نگرانی‌های افراطی بیشتری داشته‌اند. با احتمال بیشتری نیز درگیر ایمنی و رفتارهای اجباری نظیر تکنیک‌های پنهان‌کردن، چک‌کردن مقابل آینه، تعویض‌لباس و کندن پوست‌اند.

۴. اختلالات همراه با اختلال بد شکلی بدن

به دلیل اختلال‌های همراه مکرری که اختلال بد شکلی بدن‌ دارد، تشخیص آن در زمینه‌های بالینی اغلب نادیده گرفته می‌شود. افسردگی، اختلال اضطراب اجتماعی، OCD و اختلال سوءمصرف موادمخدر از رایج‌ترین اختلال‌های همراه با اختلال بد شکلی بدن هستند. اختلال‌های شخصیت، به‌ویژه از نوع اجتنابی، وسواس فکری- عملی، پارانوئید و وابسته نیز میان بزرگسالان مبتلا به اختلال بد شکلی بدن رایج است.

در بیش از ۶۰ درصد از بیماران اختلال بد شکلی بدن، افسردگی همراه و خودکشی رایج است. داده‌های موجود حاکی از آن است که ۸۰ درصد از افراد مبتلا به اختلال بد شکلی بدن خیال خودکشی داشته و ۲۴ تا ۲۸ درصد آنها مرتکب خودکشی شده‌اند. نرخ افکار و تلاش‌های خودکشی‌گرایانه بیماران اختلال بد شکلی بدن در مقایسه با هنجارهای جمعیت امریکا و دیگر اختلال‌های روان‌پریشانه، از جمله اختلال افسردگی، اختلال دوقطبی و اختلال خوردن، به‌طور قابل‌توجهی بالا است.

با وجود این، شرم از نشانه‌ها و فقدان بینش می‌تواند افراد مبتلا به اختلال بد شکلی بدن‌ را نسبت به پیگیری درمان در مراکز خدمات بهداشت روانی یا افشای نگرانی‌ها درباره‌ ظاهرشان (مگر در صورت سوال شدن) بی‌میل ‌کند. بنابراین، ارائه‌‌دهندگان خدمات بهداشت روانی باید به‌طور صریح درباره‌ اختلال بد شکلی بدن سوال کنند.

اختلال بدشکلی بدن معمولاً به‌خاطر اختلال‌های همراه و مشابه (از قبیل افسردگی، OCD، فوبیای اجتماعی، اختلال موکَنی، اختلال‌های خوردن و اختلال‌های روان‌پریشانه)، اشتباه تشخیص داده می‌شود.‌ اگر اختلال بد شکلی بدن اشتباه تشخیص داده شود، افراد ممکن است درمانی دریافت نکنند یا درمان‌های نامؤثر دریافت کنند.

۵. بررسی مدل‌های شناختی این بیماری

سبب‌شناسی و تداوم اختلال بد شکلی بدن شامل تعامل عوامل ۱) شناختی ۲) عاطفی ۳) رفتاری ۴) بیولوژیکی و ۵) اجتماعی- فرهنگی است.

مدل‌های شناختی رفتاری، بر مدل بیماری‌پذیری ارثی و استرس بنا شده‌اند. طبق آن، افرادی‌که آمادگی بیولوژیکی ابتلا به اختلال بد شکلی بدن دارند نشانه‌ها را در پاسخ به استرسورهای تنش‌زا (مثلاً، اجتماعی-محیطی، هورمونی، روانی) بروز می‌دهند.

تغییرات ناگهانی روانی، فیزیکی و اجتماعی که در فضای تأکید بیش از اندازه بر ظاهر فیزیکی رخ می‌دهند، می‌توانند توضیحی برای شروع نشانه‌ها حین بلوغ باشند.

عوامل فرهنگی- اجتماعی از جمله وسایل ارتباط جمعی که ایده‌آل‌های لاغر و جوان را به تصویر می‌کشند، در نرخ رو به رشد نارضایتی از تصویر بدنی در ایالات متحده، نقش داشته‌اند. شواهد به‌دست آمده از مطالعات آینده‌نگر و آزمایشی تا حد زیادی حاکی از اثر منفی رسانه‌ها بر تصویر بدنی هستند.

در یک فراتحلیل اخیر حاصل ۲۵ مطالعه روی زنانی که تصاویر مانکن‌های لاغر در برابر مانکن‌های عادی و چاق یا اشیاء بی‌جان به آنها نشان داده شد، یک اثر کلی منفی (۰.۳۱-d=) بر رضایت بدنی یافت شد. افزون بر پیام‌های فراگیر وسایل ارتباط جمعی‌ در ارتباط با ظاهر فیزیکی، تقویت افراطی مبتنی بر ظاهر، از جمله سخنان نیشدار و یا تعریف و تمجید، می‌تواند به رشد و تداوم نارضایتی بدنی در اختلال بد شکلی بدن‌ کمک کند.

نظریه‌پردازان اجتماعی-فرهنگی بر نقش گسترش ارزش‌های غربی بر افزایش نرخ اختلال‌ها و نارضایتی از تصویر بدنی در فرهنگ‌ها تأکیده کرده‌اند. با در نظر گرفتن پیام‌های فراگیر فرهنگی-اجتماعی و وقوع نسبتاً پایین اختلال بد شکلی بدن، بعید است این عوامل در سبب‌شناسی این بیماری نقش مستقیم علی بازی کنند. در واقع، اگرچه نارضایتی کلی بدنی بیشتر در فرهنگ‌هایی شایع است که در آنها جذابیت فیزیکی ارزش بالایی دارد، مانند ایالات متحده، به‌نظر نمی‌رسد شیوع اختلال بد شکلی بدن بالینی میان فرهنگ‌ها فرقی داشته باشد.

نقش فرهنگ در نگرانی و نگرش بیمار به درمان

در تنها مطالعه میان‌فرهنگی درباره‌ ‌اختلال بد شکلی بدن توسط بون و همکاران، شیوع اختلال بد شکلی بدن در نمونه‌های غیربالینی از دانشجویان امریکایی (n=۱۰۱) و آلمانی (n=۱۳۳) مقایسه شد. نتایج حاکی بود که نرخ شیوع در هردو کشور مشابه است (۰.۴ درصد در امریکایی‌ها و ۵.۳ درصد در آلمانی‌ها). انواع اختلال بد شکلی بدن از جمله بدشکلی عضلانی و شوبوُ-کیوفو (نوعی فوبیای ژاپنی، تایجین کیوفوشو که در آن افراد از این می‌ترسند که مبادا به‌دیگران بواسطه «بدن بدشکل‌شان» توهین کنند) در فرهنگ‌های غربی و غیرغربی گزارش‌ شده است. اختلال بدشکلی بدن در ایالات‌متحده، انگلستان، افریقا، آسیا، استرالیا، اروپا و امریکای جنوبی گزارش شده است. گرچه هیچ مطالعه بین‌فرهنگی درباره خصوصیات بالینی در نمونه‌های بالینی و جامعه انجام نشده است، گزارش‌های پرونده‌ها حاکی از آن هستند که فرهنگ ممکن است بر ناحیه نگرانی در بدن، همینطور دستیابی بیمار و نگرشش به درمان بهداشت روانی، اثر بگذارد.

همانطور که اشاره شد، نواحی شایع نگرانی در اختلال بد شکلی بدن مربوط به صورت، بینی، موها و پوست است. اگرچه اهمیت یا معانی این نواحی ممکن است میان فرهنگ‌های مختلف، متفاوت باشد. مثلاً مطالعات درباره اقلیت‌های قومی داخل و خارج ایالات‌متحده نشان داده که زنان لاتین، مو، چشم و پوست تیره و سینه‌های بزرگ‌تر را ترجیح می‌دهند. زنان آفریقایی-امریکایی از رنگ مو یا پوست به‌عنوان عامل تعیین‌کننده‌ ظاهر فیزیکی یاد می‌کنند. عمل‌های زیبایی در فرهنگ‌های آسیایی برای کسب ویژگی‌های «غربی» رایج است. عمل‌هایی از قبیل: برداشتن پف پلک و عمل بینی. نگرانی درباره اینکه ظاهر فرد سبب ناراحتی دیگران می‌شود نیز بیشتر در فرهنگ‌های غیرغربی شایع است.‌

سندروم کورو

مثلاً کورو، یک سندروم فرهنگی شایع است که اساساً در جنوب شرقی آسیا رخ می‌دهد. و عبارت است از مشغله‌ ذهنی فرد درباره‌ آلت تناسلی (در مردان) و لبهای فرج و نوک سینه‌ها (در زنان). تصور این افراد آن است که بخش‌های فوق‌الذکر آنقدر کوچک می‌شوند که درنهایت به‌داخل بدن رفته و باعث مرگ می‌شوند. کورو، شبیه سندروم‌های انقباض اندام تناسلی است که در دیگر فرهنگ‌ها نظیر سو یانگ در چین گزارش شده است.

همانند اختلال بد شکلی بدن، مبتلایان به کورو با جنبه‌هایی از ظاهر فیزیکی‌شان مشکل دارند. برای جلوگیری از عواقب‌منفی (مثلاً استفاده از وزنه، سوزن، قلاب برای جلوگیری از تورفتن و انقباض آلت‌تناسلی)، اقدامات افراطی می‌کنند. با وجود این، کورو به‌خاطر مدت زمان معمولاً کوتاهش، خصوصیات مرتبط با آن (مثلاً اضطراب شدید و ترس از مرگ)، اطمینان‌طلبی فرد و رشد جمعی گاه‌ به گاه آن به‌عنوان یک بیماری همه‌گیر، با اختلال بد شکلی بدن تفاوت دارد.

افراد مبتلا به اختلال بد شکلی بدن، برای ایده‌آل‌های اجتماعی-فرهنگی در باب جذابیت فیزیکی و مقایسه خودشان با آن ایده‌آل‌ها، ارزش افراطی قائل می‌شوند. به‌علاوه، به احتمال زیاد آنها جذابیت‌های فیزیکی خودشان را دست‌کم می‌گیرند و جذابیت دیگران را دست‌بالا می‌گیرند.

 

چگونگی ارزیابی عزت‌نفس در بیماران دچار اختلال بد شکلی بدن

بیماران دچار اختلال بدشکلی بدنی تمایل دارند تصویر بدنی و عزت‌نفس‌شان را منحصراً بر اساس همان نقاطی که نگران‌شان هستند، تعریف و ارزیابی کنند. به بیان دیگر، آنها تنها به جنبه‌هایی از ظاهرشان توجه می‌کنند که از آنها ناراضی هستند. در نتیجه، باورهای ناسازگارانه‌ای درباره ظاهر خود و اهمیت آن پیدا می‌کنند. مثلاً «مردم من را بر اساس ظاهرم قضاوت می‌کنند»، «برای اینکه من را بپذیرند یا دوست بدارند، باید جذاب باشم» یا «من آکنه دارم، بنابراین زشتم».

موقعیت‌هایی که باعث می‌شوند این افکار منفی بروز کنند، سبب می‌شوند فرد احساس شرم، افسردگی، انزجار و نگرانی کند. بنابراین، آنها تا جای ممکن از چنین موقعیت‌‌هایی فرار می‌کنند. به‌علاوه، توجه انتخابی به عیوب و رفتارهای وسواس‌گونه (مثلاً چک کردن)، فراوانی و پریشانی افکار مزاحم و مرتبط با ظاهر را افزایش می‌دهد و جلوی فرهنگ‌پذیری را می‌گیرد.

تاثیر توجه انتخابی

توجه انتخابی و بیش از حد اهمیت قایل شدن برای ظاهر، به تداوم نشانه‌های اختلال بد شکلی بدن کمک می‌کند. چرا که احساس پریشانی و افکار منفی مرتبط با ظاهر را افزایش می‌دهد. همچنین باعث می‌شود فرد مبتلا بیشتر به رفتارهای وسواس‌گونه و اجتنابی روی بیاورد تا پریشانی‌اش را کم کند.

این پدیده با یافته‌های روان‌شناختی اعصاب سازگار است. یافته‌هایی‌که نشان می‌دهد بیماران دچار اختلال بد شکلی بدن به‌جای اینکه تصویر بزرگ را ببینند، برجزئیات کوچک بیش‌ازحد تمرکز می‌کنند. به‌عبارت دیگر، بیماران دچار اختلال بد شکلی بدن که در موقعیت‌های برانگیزاننده اضطراب حضور دارند، برای انطباق با رویداد برانگیزاننده اضطراب (مثلاً ساعت‌ها وقت صرف می‌کنند تا عیوب فرضی‌شان را مخفی کنند و در خصوص ظاهر صورت‌شان، به‌دنبال قوت قلب و تأیید هستند) به رفتارهای ایمنی‌جویی متوسل می‌شوند. اگر حتی بتوانند بر چنین موقعیت‌هایی غلبه کنند، ممکن است با خودشان فکر کنند: «من اینبار موفق به پنهان کردن آکنه‌هایم شدم» یا «اینبار هیچکس به من نگاه نکرد».

بر اساس اصول تأیید منفی، بار دیگری که موقعیتی پیش بیاید و همین افکار و پریشانی‌های مرتبط با ظاهر تحریک شوند، بیمار مبتلا به اختلال بد شکلی بدن به همان استراتژی‌هایی متکی می‌شود که آخرین بار برای کاهش اضطراب و جلوگیری از عواقب منفی خیالی، جواب دادند. به‌طور مشابه، با اجتناب یا فرار از موقعیت‌ها، بیمار جلوی شواهد یا تجربیات باطل‌کننده افکارش را می‌گیرد. این کار سبب تداوم چرخه شومی می‌شود که در آن، بیمار دائم در مواجهه با محرک‌های مشابه دچار اضطراب می‌شود. بدون اینکه یاد بگیرد نتیجه یا تجربه دیگری نیز می‌تواند داشته باشد. (مثلاً «شاید من بتوانم بدون استفاده از پودر آرایشی هم این مهمانی را تحمل کنم»). از جمله، کاهش تدریجی پریشانی و اضطراب با قرار گرفتن مکرر در آن موقعیت‌ها به مرور زمان.

۶. درمان اختلال بدشکلی بدن

۶.۱ درمان اختلال بد شکلی بدن از طریق دارو درمانی

درمان‌های مؤثری برای اختلال بد شکلی بدن‌ وجود دارند. دارودرمانی با SRI و درمان شناختی‌رفتاری (CBT)، درمان‌های درجه‌ی یک برای اختلال بد شکلی بدن در نظر گرفته می‌شوند. مطالعات دارویی اساساً SRI را بررسی کرده‌اند و دریافته‌اند که کلومیپرامین، فلووکسامین، فلوکستین، سیتالوپرام و اِس‌سیتالوپرام‌ مؤثر هستند. همچنین نرخ پاسخ‌ها از ۵۳ تا ۷۳ درصد گزارش شده است. قابل ‌ذکر است که SRI برای نشانه‌های اختلال بد شکلی بدن مؤثرتر از داروهای ضدافسردگی دیگر است.

توصیه‌شده که حداقل ۱۲ هفته قبل از امتحان داروهای دیگر یا افزودنشان به‌رژیم بیمار، SRI با دوز مناسب امتحان شود. درمان موفق با SRI می‌تواند منجر به بهبود نشانه‌های اختلال بد شکلی بدن شود. بهبودهایی در حیطه: کاهش مشغله ذهنی درباره ظاهر و رفتارهای تشریفاتی و اجتنابی مرتبط با آن مشغله‌ها، بینش،‌ نشانه‌های افسردگی و کیفیت کلی زندگی که ممکن است در جریان درمان، بهبود یابد. پس از دارودرمانی موفق، بسیاری از بیماران گزارش می‌کنند که اگرچه به ظاهر فرقی با گذشته نکرده‌اند، امّا نسبت به ظاهرشان، پریشانی و اضطراب کمی دارند. برخی از بیماران از این باور می‌گویند که ظاهر آنها در طول درمان بهتر شده است.

۶.۲ درمان اختلال بد شکلی بدن از طریق شناخت درمانی

همچنین نشان داده شده است که درمان شناختی‌رفتاری، درمان شناختی (CT، تکنیک‌های بازسازی شناختی به‌تنهایی) و رفتاردرمانی (BT، در معرض‌گذاری، پیشگیری از واکنش به‌تنهایی) در درمان اختلال بد شکلی بدن مؤثر هستند.

معرفی یک پرونده بالینی

من زشت هستم

سارا دختری قفقازی ۳۱ ساله مجرد است که خواهان درمان نگرانی‌های افراطی‌ درباره ظاهر پوستش است. نگرانی‌های سارا درباره پوستش از ۲۹ سالگی آغاز شد و به‌مرور بدتر شد. اگرچه دیگران از پوستش تعریف می‌کنند، اما او نگران رنگ و صافی پوستش است. تاحدی‌که بیش از ۸ ساعت روز را درگیر این موضوع است. به‌عقیده‌اش، پوستش به‌خاطر آکنه، پستی و بلندی دارد. همچنین باور دارد دیگران عیوبش را زیرنظر دارند و طبق آن قضاوتش می‌کنند. او به‌شدت می‌خواهد جذاب باشد، امّا خودش را «زشت» می‌پندارد.

سارا هرروز، حدود دوساعت صرف چک‌کردن ظاهرش در آینه‌دستی، آینه عقب ماشین، تلفن‌همراه و پنجره مغازه‌ها می‌کند. در روزهای «بد»، هر پنج دقیقه ظاهرش را چک‌می‌کند. هرروز، سه‌ساعت در اینترنت می‌گردد تا به‌عکس افراد مشهور نگاه کند و خودش را با آنها مقایسه کند. یا دنبال محصولات مراقبت از پوست است چون امیدوارست ظاهر پوستش را بهتر کنند. او هرهفته این محصولات را می‌خرد، یکبار امتحانشان می‌کند و سپس از ترس اینکه مبادا وضعیت پوستش بدتر شود، آنها را دور می‌اندازد. بنابراین، صدها دلار و ساعت‌های بی‌شماری صرف‌می‌کند تا یک محصول مراقبت از پوست بی‌عیب و نقص بیابد.

او غذاهایی (مثلاً لبنیات) که فکر می‌کند سبب آکنه می‌شوند، نمی‌خورد. دوش آب سرد می‌گیرد. زمستان بدون روشن‌کردن بخاری ماشین، رانندگی می‌کند. چون باور دارد گرما، آکنه‌های صورتش را بدتر می‌کند. هرروز روبالشی‌اش را می‌شوید تا مبادا پوستش آلوده شود.

او اغلب از ترس اینکه مبادا در جمع، قضاوت و تحقیر شود، دیر به‌سرکار یا قرار ملاقات‌ها می‌رود. همچنین می‌تواند قید بیرون‌رفتن با دوستانش را بزند. در محل‌کار، اغلب در دستشویی «گیر» می‌کند، چون مدام درحال نگاه‌کردن به‌آینه است. می‌ترسد پایش را بیرون‌بگذارد و همکارانش متوجه‌شوند گریه کرده است. اغلب از نزدیکانش می‌خواهد ظاهر پوستش را تأیید و به او قوت‌قلب بدهند. اما قادر به پذیرش یا تأیید قوت‌قلبشان نیست و آرام نمی‌گیرد.

 

 

چه عاملی باعث شد سارا به درمانگر مراجعه کند؟

سارا بارها به متخصص پوست مراجعه کرد تا آکنه و روزاسه‌اش را درمان کند. نسخه درمان آکنه (اَکیوتِین) را برای رفع «مشکلات پوستی‌»اش از اینترنت خریداری کرد. او بدون نظارت پزشک، این دارو را مصرف کرد. و عوارض جانبی شدیدی (آسیب‌دیدن روده) را متحمل شد که منجر به جراحی و سوق او به درمان روان‌پزشکی شد.

در همان زمان، نامزد سارا هم به‌شدت نگران وضعیت او شده بود. او بر اساس مشغله‌ها و اقدامات پرهزینه و خطرناک سارا برای «تصحیح» ظاهرش، به او گفت شاید دچار اختلال بد شکلی بدن شده باشد. همچنین او را متقاعد کرد برای درمان به یک کلینیک تخصصی اختلال بد شکلی بدن مراجعه کند. آنها CBT‌ و دارودرمانی را به او پیشنهاد کردند.

انتخاب روش درمانی سارا

سارا برای شروع، CBT را انتخاب کرد، چون کمی نسبت به‌مصرف دارو اکراه داشت. در آغاز درمان، سارا تردید داشت مشکل روانی دارد. به‌گفته خودش: «متنفرم از اینکه نمی‌توانم فکرکردن درباره پوستم را کنار بگذارم، اما نمی‌توانم حرف‌های مردم را هم باور کنم. می‌دانم زشت به‌نظر می‌رسم!» درمانگر از تلاش برای متقاعدکردن سارا در پذیرش اختلال بد شکلی بدن خودداری کرد. درعوض، توضیح داد در درمان تمرکز بر اینست که از نگرانی‌هایش درباره ظاهرش رها شود و کیفیت زندگی‌اش بهبود یابد. سارا قادر به تصدیق این حقیقت بود که نگرانی‌ها درباره ظاهرش به‌شدت بر زندگی‌اش اثر گذاشته است. بنابراین برای شرکت در درمان، تمایل داشت.

ارزیابی اختلال بدشکلی بدن-YBOCS به‌منظور تعیین مبنای وخامت نشانه‌های اختلال بد شکلی بدن انجام‌شد. اختلال بدشکلی بدن-YBOCS یک مقیاس بالینی است که وخامت نشانه‌های اختلال بد شکلی بدن را می‌سنجد. این مقیاس، زمان صرف‌شده برای افکار و رفتارهای مرتبط با عیب تصور شده، پریشانی و اقدامات متعاقب این افکار و رفتارها، مقاومت در برابر این افکار و رفتارها و کنترلشان، اجتناب و سطح بینش را می‌سنجد.

امتیاز سارا ۳۲ بود، که در محدوده نسبتاً شدید قرار داشت. همچنین سارا پرسشنامه افسردگی بِک شماره II (BDI-II) را کامل کرد که نشانه‌های افسردگی را ارزیابی می‌کند. از جمله: افکار خودکشی‌گرایانه (SI). BDI-II به‌واسطه ماهیت خلاصه و خودگزارشگرانه خود می‌تواند در هر جلسه انجام شود تا به‌روند نظارت بر SI کمک کند. باتوجه به نرخ بالای SI و اقدام به آن در بیماران اختلال بد شکلی بدن در مقایسه با بیمارانی که اختلال‌های روانی دیگری دارند، این موضوع اهمیت دارد. سارا از BDI-II امتیاز ۲۵ گرفت که در حوزه متوسط بود.

درمانگر سارا در جلسه نخست، از نشانه‌های افسردگی و افکار خودکشی‌گرایانه، نقشه‌ها، وسایل و تلاش‌های گذشته جویا شد. سارا یک آشنا برای مواقع اضطراری معرفی کرد. (مثلا فردی از نزدیکان بیمار که درمانگر بتواند مواقعی که ایمنی سارا زیر سوال می‌رود، با او تماس بگیرد). سارا در آغاز درمان SI را انکار کرد. امّا همچنان تمایل به استفاده از آکیوتِین داشت که آسیب‌های فیزیکی جدی در گذشته به‌بار آورده بود. بنابراین، درمانگر و سارا بر تمایل او به خرید و مصرف آکیوتِین، در هر جلسه نظارت داشتند.

بررسی پروتکل درمان اختلال بد شکلی بدن

درمان سارا بر اساس پروتکلی پیش‌می‌رود که در راهنمای CBT برای اختلال بد شکلی بدن مشخص‌شده است. نخستین گام در CBT برای اختلال بدشکلی بدن، جمع‌آوری اطلاعات درباره مشکل است. همچنین توجه خاصی به‌نگرانی، افکار خودکار، استراتژی اجتناب و رفتارهای تشریفاتی که سبب بقاء و شدیدتر شدن نشانه‌های اختلال بدشکلی بدن می‌شوند، می‌گردد. بیماران، اغلب احساس شرم‌می‌کنند و ممکن‌است داوطلبانه، جزئیات نشانه‌ها را به‌زبان نیاورند. بنابراین، پرسش مستقیم درباره نقاط بدنی خاصی که موضوع نگرانی بیمارست و هرگونه رفتار تشریفاتی و اجتنابی مربوط‌به آنها، مهم است.

سارا گفت وقتی جوان‌تر بود، نگرانی‌هایش از ظاهرش تنها روی موهایش بودند. به‌مرور، این نگرانی کاهش‌یافت و جایش را به‌نگرانی درباره پوست صورت داد. سارا فقط نگران وضعیت کنونی پوستش نبود، بلکه نگران بدترشدنش به‌مرور زمان نیز بود. «اگرچه صورتم مملو از آکنه نبوده، اما نگرانم یک آکنه‌ام روزی تبدیل‌به صد آکنه شود. همیشه فکر می‌کنم اگر آن اتفاق امروز بیفتد، چه؟»

نگرانی‌های سارا از ظاهرش منجربه تشریفات متعدد وسواس‌گونه به‌خاطر بهبود اضطرابش شده‌‌اند. فراوانی و مدت‌زمانی که سارا مشغول انجام این تشریفات است، در آغاز ارزیابی شدند. بیماران، اغلب از مدت‌زمانی که صرف این فعالیت‌ها می‌کنند، شرم‌دارند. بنابراین، درمانگرها باید مواظب‌باشند بیماران مدتش را کمتر از حد واقعی گزارش‌ندهند. پس بهترست درمانگر سوالات دقیق مطرح کند (مثلاً چندثانیه‌، چنددقیقه‌، چندساعت).

مثلاً سارا گفت: «زمان اندکی در صبح و شب» صرف جستجو در اینترنت می‌کند. اما وقتی درمانگر دقیقاً از او پرسید چه‌مقدار زمان صرف‌می‌کند، اقرار کرد هرروز سه تا پنج‌ساعت آنلاین است. چون خودش را با افراد مشهوری که ستایششان می‌کند، مقایسه‌کند. همچنین دنبال محصولات مراقبت از پوست جدید بگردد.

نقش اجتناب

درنهایت، بیماران مبتلا به اختلال بدشکلی بدن اغلب از موقعیت‌هایی‌که اضطرابشان را تحریک‌می‌کند، اجتناب‌می‌کنند. دریافت جزئیات این رفتارها مهم است تا بتوان آنها را با درمان ادغام کرد. گاهی‌اوقات، بیماران آنقدر به اجتناب عادت‌می‌کنند که نمی‌فهمند رفتارشان، یک استراتژی ناسازگارانه اجتناب است. در این‌موارد، پرسیدن اینکه اگر بیمار نگرانی از ظاهرش نداشت، چه می‌کرد، می‌تواند کمکی باشد به‌بیمار. تا بفهمد با این رفتارها چه‌چیزهایی را در زندگی از دست می‌دهد.

سارا دریافت تماسش را با بسیاری از دوستانش از دست داده. همچنین فرصت‌هایی در محل‌کار برای ارتقاء به نقش‌های رهبری. چون این کارها مستلزم تماس بیشترش با همکاران و مشتریان بودند.

۶.۳ آموزش روانی برای درمان اختلال بد شکلی بدن

جلسات اول آموزش سارا درباره دلایل بالقوه اختلال بد شکلی بدن می‌شوند. از جمله: دلایل بیولوژیکی، روانی و اجتماعی-فرهنگی. او یاد گرفت چگونه عوامل بیولوژیکی از قبیل زمینه ژنتیکی برای اختلال بد شکلی بدن، انتقال‌دهنده‌های عصبی در مغز و عوامل شخصیتی از قبیل خجالتی یا کمال‌گرا بودن می‌تواند فرد را در معرض ابتلا به اختلال بد شکلی بدن قرار دهد. او همچنین دریافت عوامل محیطی و روانی از قبیل اذیت شدن توسط اعضای خانواده یا همکلاسی‌ها و اهمیتی که خانواده و جامعه به ظاهر فرد می‌دهند، می‌تواند سبب آسیب‌پذیری بیولوژیکی در برابر اختلال بد شکلی بدن شود. در نهایت، درمانگر سارا چگونگی تأثیر این عوامل (از قبیل رویدادهای استرس‌زای زندگی، از جمله از دست دادن شغل یا یک رابطه مهم) را در راه‌اندازی یا بدترکردن نشانه‌های اختلال بد شکلی بدن در دوره اختلال، مشخص کرد.

پس از توضیح دلایل بالقوه‌ و عوامل درگیر در تداوم اختلال، سارا و درمانگرش درباره چگونگی تأثیر این عوامل بحث‌کردند. سارا عواملی را که منجر به تداوم نشانه‌های اختلال بد شکلی بدن در او می‌شدند شناسایی کرد. تمایلات کمال‌گرایانه، آسیب‌پذیری بیولوژیکی در برابر اضطراب و نگرانی‌ها از تصویربدنی (سابقه‌ی OCD و بی‌اشتهایی) و عوامل استرس‌‌زای زندگی سارا.

افزون بر این، خانواده سارا همیشه بر اهمیت خوب به‌نظر رسیدن به‌منظور مقبول واقع‌شدن توسط دیگران و جامعه تأکید کرده‌اند. سارا یک مدل شخصی‌ از نحوه تعامل این عوامل با افکار خودکار منفی، احساسات و تشریفات/ اجتناب در تداوم نشانه‌های خود را کامل کرد تا روشن شود CBT چگونه هر یک از این عوامل را هدف درمان قرار دهد.

ساختار جلسه

جلسات درمان هفتگی برنامه‌ریزی شدند تا خلق و خو، نشانه‌ها و تکالیف چک شوند، مهارت‌های جدید معرفی و بررسی شوند، تکلیف جلسه بعد و خلاصه جلسه مشخص شوند. بررسی خلق و خو و نشانه‌ها سبب شد درمانگر تغییرات مهم یا مسائل ایمنی را که باید به آنها بپردازد، شناسایی کند و روند پیشرفت سارا را در طول درمان بررسی کند. بررسی تکلیف به سارا و درمانگرش کمک کرد تا استفاده سارا از مهارت‌هایی از قبیل موفقیت‌ها و چالش‌ها را از جلسات پیشین ارزیابی کنند. در جلسات به این چالش‌ها از جمله دشواری در انجام تکالیف، با استفاده از استراتژی‌های حل مسئله رسیدگی شد. تنظیم دستورکار با همکاری درمانگر و سارا زمان رسیدگی به نگرانی‌های سارا و آموزش مهارت‌های جدید را فراهم کرد. واگذاری تکلیف برای هفته آینده، تأکیدی بر اهمیت تمرین‌های خارج از جلسه است.

خلاصه کردن نکات مهم جلسات به سارا کمک کرد تا رئوس مطالبی را که یاد گرفته است، تکرار کند. خلاصه کردن تأکید می‌شود و به درمانگر اجازه می‌دهد هرگونه سوءبرداشت یا سوءتفاهمی را که ممکن است سارا در مورد وقایع پیش‌آمده در جلسات داشته باشد، رفع کند. سارا تشویق به یادداشت‌برداری حین جلسات شد تا بتواند هنگام انجام تکالیف و پس از تمام شدن درمان، آنها را مرور کند.

الف) استراتژی‌ها و تکنیک‌ها: بازسازی شناختی

سه تا چهار جلسه بعدی به بازسازی شناختی اختصاص دارد. بازسازی شناختی شامل شناسایی و ارزیابی افکار خودکار منفی و تحریفات شناختی می‌شود که بیمار در خصوص ظاهرش دارد. هدف بازسازی شناختی، ایجاد باورهای دقیق‌تر و مفیدتر بوسیله بررسی شواهد برای باورهای منفی و منحرف است. سارا یاد گرفت چگونه از سوابق فکری‌اش برای شناسایی افکار خودکار استفاده کند، اعتبار افکارش را ارزیابی کند و پاسخ‌های متعادل‌تری را جایگزین آنها کند.

نقش خطاهای شناختی

درمانگر درباره اشتباهات رایج شناختی که افراد مرتکب می‌شوند به سارا آموزش داد تا او بتواند هنگام بروز این اشتباهات در فرایند فکر کردن، آنها را شناسایی کند. اشتباهات شناختی در بیماران مبتلا به اختلال بد شکلی بدن شامل این موارد می‌شوند:

1. تفکر سفید و سیاه («هرگونه عیبی به این معناست که من کاملاً زشت هستم»)،
2. ذهن‌خوانی («می‌دانم دیگران به ظاهرم می‌خندند»)،
3. پیش‌گویی یا فاجعه‌پنداری («اگر اشتباهی در مورد صورتم کنم، صورتم از آکنه پر می‌شود»)،
4. استدلال احساسی («می‌دونم زشتم چون احساس زشت بودن می‌کنم»)، برچسب زدن («بینی من مثل بینی خوکه»)، بها ندادن به نکات مثبت («تعریف‌های مردم از من به‌خاطر دلسوزی‌شان برای من است»)،
5. شخصی‌سازی («وقتی دوستام از کسایی حرف می‌زدن که به حالشون تأسف می‌خوردن، منظورشون من بودم») و
6. تعمیم افراطی («اون مرد یک بار به من گفت موهامو دوست نداره و حالا من می‌دونم همه مثل اون فکر می‌کنن!»).

وقتی سارا یاد گرفت خطاهای شناختی خود را شناسایی کند، به تمرین شناسایی باورهای منفی خود درباره ظاهرش پرداخت. وقتی سارا تحریفات شناختی خود را در این خصوص شناسایی کرد، آموزش دید تا از یک رویکرد کارآگاهی/ دانشمندی برای جمع کردن شواهدی علیه یا موافق باورهایش استفاده کند. پس از سنجیدن این شواهد، سارا تشویق شد تا به‌جای آنها، باورهایی را ایجاد کند که دقیق‌تر و مفیدتر به حال او هستند.

نقش باورهای میانجی

سارا همچنین آموزش دید تا باورهای میانجی («پوست من زشته، پس هیچکس عاشق من نمیشه») و مرکزی («من قابل دوست داشته شدن نیستم و معیوبم») را شناسایی کند. سارا باور داشت اگر عیوب فیزیکی‌اش برطرف می‌شدند، می‌توانست احساس شادی، دوست داشته شدن و ارزشمندی کند. او باور داشت اگر ظاهرش بی‌عیب و نقص می‌شد، خانواده و دوستانش او را بیشتر دوست می‌داشتند.

از طریق بازسازی شناختی به سارا یادآوری شد افراط‌گرایی در تغییر ظاهر (مثلاً فرایندهای پوستی-زیبایی) بندرت بر خود-ارزشمندی تأثیر مثبت می‌گذارد و می‌تواند به بدتر شدن نشانه‌ها منجر شود. سارا همچنین یاد گرفت راه‌های سالم‌تری را برای تعریف خودش و آنچه که او را دوست‌داشتنی می‌کند، پیدا کند.

نقش عزت‌نفس

درمانگر او از استراتژی‌هایی نظیر «چارت عزت‌نفس» استفاده کرد تا به سارا کمک شود خصوصیاتی را شناسایی کند که در تعیین هویت او ارزش داشتند و عناصر خودارزشی نامرتبط با ظاهر را بیرون بکشد. این روش به سارا کمک کرد تا دریابد چقدر بر ظاهرش در مقایسه با دیگر حوزه‌های زندگی، تأکید کرده است. متعاقباً، او زمان بیشتری را وقف انجام این کارها کرد: ایجاد روابط دوستانه جدید، ابراز خلاقیت از طریق نوشتن و نواختن پیانو و یافتن شغل جدیدی که باعث شود بهتر از استعدادهایش استفاده کند و احساس تسلط پیدا کند.

ب) استراتژی‌ها و تکنیک‌ها: مواجهه و پیشگیری از واکنش 

سارا یاد گرفت استراتژی‌های اجتنابی او که در کوتاه‌مدت، اضطرابش را کم می‌کردند، در طولانی‌مدت، برعکس اضطراب او را شدیدتر و بدتر می‌کردند. درمانگر و سارا سلسه‌مراتبی از موقعیت‌ها را ترتیب دادند که سارا به تدریج با آنها مواجه شود. آنها با موقعیت‌هایی شروع کردند که به‌طور متوسطی سخت بودند (مقیاس: ۵۰ روی واحدهای پریشانی ذهنی ۰ تا ۱۰۰) و سپس روی موقعیت‌های سخت‌تر کار کردند. سلسه‌‌مراتب موقعیت‌ها به این ترتیب بود: رفتن به رویدادهای اجتماعی، رفتن به رستوران‌های پرنور برای قرار ملاقات، استفاده از بخاری ماشین، ورزش به اندازه‌ای که عرق کند، اجازه بوسیده شدن و لمس شدن صورت توسط نامزدش، خوردن غذاهایی که منع‌شان کرده بود و استفاده از آب شیر به‌جای آب بطری برای شستن صورت.

سارا به‌منظور آماده شدن برای مواجهه، پیش از شروع، یک فرم سابقه تجربه رفتاری را پرکرد. برای مثال، سارا تشویق شد درباره این مسائل فکر کند و آنها را بنویسد: رفتارهای اجتنابی و تشریفاتی که باید هنگام تمرین مراقب آنها باشد، پیش‌بینی‌های خاص درباره نتیجه تمرین و اهداف خاصی که امیدوار است حین تمرین به آنها برسد. سارا تشویق شد تا از تمرین‌های مواجهه‌سازی به عنوان آزمایشات رفتاری استفاده کند تا به او کمک ‌کنند اعتبار و ارزش باورهای منفی‌اش را بیازماید.

نقش تشریفات در تقویت نشانه‌های اختلال بد شکلی بدن

سارا و درمانگرش همچنین نقش تشریفات را در تقویت نشانه‌های اختلال بد شکلی بدن بررسی کردند، یعنی، سارا با انجام این تشریفات هرگز به خودش اجازه نمی‌داد شواهد باطل‌کننده باورهایش (مثلاً او می‌توانست به‌مهمانی برود، بدون اینکه دو ساعت از وقتش را صرف پنهان‌کردن آکنه با پودر آرایشی کند) را تجربه کند یا پریشانی را تحمل کند.

آنها فهرست تشریفاتی را که سارا حین ارزیابی گزارش کرده بود، بررسی کردند. تشریفاتی نظیر: شستشوی افراطی صورت، جستجوی اینترنتی (مثلاً برای محصولات مراقبت از پوست و جستجو در سایت‌های پوست)، خرید محصولات مراقبت از پوست، جستجوی تأیید دیگران، چک‌کردن در آینه و ملاقات با متخصص پوست. درمانگر سارا به او یادآوری کرد آنها به‌مرور با استفاده از استراتژی‌های متنوع، این تشریفات را کم می‌کنند. استراتژی‌هایی از قبیل: به‌تأخیر انداختن تشریفات، کاهش زمان صرف‌شده برای انجام تشریفات، درگیرشدن در مبارزه با پاسخ‌ها و افزایش رفتارهای سالم برای جایگزینی تشریفات.

در طول جلسات متمرکز بر مواجهه و پیشگیری از پاسخ، حضور اعضای خانواده و دوستان خاص مفید است. سارا ترجیح داد در دو جلسه، نامزدش همراه او باشد. حضور نامزد سارا در جلسه، به سارا و درمانگرش این فرصت را داد تا درباره مدل درمانی CBT برای اختلال بد شکلی بدن اطلاعاتی در اختیارش بگذارند و به این طریق، مسیری هموار شد تا نامزد سارا، بخشی از تیم درمانی شود.

سارا و درمانگر لیستی از کمک‌هایی که نامزد سارا می‌توانست در کم‌کردن میزان اطمینان‌جویی سارا انجام دهد، تهیه کردند. نامزد سارا درک کرد که چگونه اطرافیان بیمار با درگیر کردن غیرعامدانه خودشان در تشریفات بیمار، به‌گمان خود به او کمک می‌کنند. در حالی‌که این امر نشانه‌ها را تداوم می‌بخشد. سارا و نامزدش تشویق شدند تاییدطلبی و تاییدکردن را کنار بگذارند و سارا موافقت کرد در فعالیتی مشارکت کند که برای او سودمند باشد، فعالیتی مانند ثبت افکار خود.

ج) استراتژی‌ها و تکنیک‌ها: بازآموزی آینه

بیماران مبتلا به اختلال بد شکلی بدن‌ اغلب تمایل دارند به شیوه‌های غیرمفیدی خودشان را در آینه نگاه کنند. آنها یا بیش از حد نزدیک به آینه می‌ایستند یا ساعات زیادی را به‌جای اینکه کل صورت و بدن‌شان را نگاه کنند صرف وارسی عیب خیالی‌شان در آینه می‌کنند. در واقع، هر کسی که روی یک نقطه‌ از بدنش به‌صورت افراطی تمرکز کند، به‌صورت ناخودآگاه، نگاهش منحرف می‌شود و عیبی در آن نقطه تصور می‌کند.

بازآموزی آینه به‌عنوان وسیله‌ای برای تصحیح اینگونه رفتارها معرفی شد. درمانگر، نحوه انجام این کار را با توصیف کل صورتش با عباراتی خنثی توضیح داد («من موهای کوتاه به رنگ قهوه‌ای روشن دارم. صورت من بیضی شکل است. من یک جای زخم روی چانه‌ام دارم که طولش ۲/۱ اینچ است»). سپس از سارا خواست با الگوبرداری از توضیحات او همین کار را در مورد خودش انجام دهد.

سارا بازآموزی آینه را در جلسه تمرین کرد تا یاد بگیرد از یک فاصله مناسب، چگونه خودش را در آینه نگاه کند و با نگاه به تصویر کلی صورت و بدنش، به صورت خنثی و بدون قضاوت، خودش را توصیف کند. انجام این تمرین اغلب برای بیماران دشوار است، اما می‌تواند بسیار موثر باشد. سارا تشویق شد این تمرین را هر روز زیر نورهای مختلف و جلوی آینه‌های مختلف انجام دهد؛ همزمان، از او خواسته شد تا به‌طور کلی، مدت زمانی را که صرف بررسی عیبوبش جلوی آینه می‌کرد، کاهش دهد.

د) پیشگیری از عود

در نهایت، سارا و درمانگر درباره پیشگیری از عود صحبت کردند. آنها پیشرفت‌های سارا در درمان و تکنیک‌هایی که به پیشرفت او کمک کرده‌اند را بررسی کردند. در آماده‌سازی برای اتمام درمان، سارا جلسات فردی هفتگی را آغاز کرد که انعکاس کارهایی بود که او و درمانگرش در جلسات انجام می‌دادند. آنها درباره ترس‌ها و هیجان پایان یافتن درمان صحبت کردند و اینکه سارا چگونه بفهمد در آینده به درمان مجدد نیاز دارد یا نه. آنگاه سارا به تدریج با حضور در جلسات تقویتی که هر سه هفته یکبار به مدت دو ماه پس از پایان درمان تشکیل می‌شدند، به ‌درمان پایان داد.

مشکلات حین درمان

درحالی‌که اکثر بیماران تا حد زیادی از CBT بهره می‌برند، دیگران اینگونه نیستند. سطح توهّم ممکن است بر روند درمان یا نتیجه CBT برای اختلال بد شکلی بدن اثر بگذارد. وقتی بیماران باور ثابتی دارند که مشکلاتشان نه با تغییر در ادراک، بلکه با تغییر در ظاهرشان حل می‌شود، مشارکت در CBT می‌تواند فرایند دشواری باشد. درمانگران ممکن است در مورد این بیماران مهارت‌ها را با سرعت کمتری به آنها یاد بدهند و زمان بیشتری را صرف تمرکز بر مسائل مربوط به انگیزه کنند. از آنجاکه SRIها، هم در درمان گونه‌های وهمی و هم غیروهمی اختلال بد شکلی بدن مؤثرند، دارودرمانی به‌صورت همزمان یا متوالی با CBT ممکن است برای بیمارنی که توهّم دارند، تجویز شود.

انگیزه‌ برای تغییر و تردید درباره درمان و اهداف درمانی، می‌تواند چالشی برای درمان ایجاد کند. همانطورکه گفتیم، مسائل مربوط به انگیزه می‌تواند ریشه در بخشی از بینش فرد (توهّم) داشته باشند. با این حال، تردید ممکن است متأثر از سطح دشواری و ناراحتی مرتبط با درمان باشد. درمان شناختی‌رفتاری می‌تواند برای بیماران دشوار باشد. چون از بیماران می‌خواهد عمداً با موقعیت‌هایی مواجه شوند که پیش از این، از آنها اجتناب می‌کردند. درمان شناختی‌رفتاری در آغاز درمان اختلال بدشکلی بدن از بیماران می‌خواهد ریسک کنند و سطح خاصی از اضطراب را با درک این نکته که پریشانی و اضطراب در جریان درمان فروکش خواهدکرد، تجربه کنند.

بنابراین، بیماران پیش از تجربه آسودگی، ممکن است اضطراب و پریشانی بیشتری را احساس کنند. همین امر، حفظ انگیزه را برای برخی بیماران سخت می‌کند. به‌طور کلی، سرعت حرکت درمانگر در روند درمان اختلال بد شکلی بدن باید برای بیماران راحت باشد. در مواجهه‌سازی تدریجی، شروع با موقعیت‌هایی که زیاد برانگیزاننده اضطراب نیستند باعث می‌شود بیماران در همان ابتدای کار، موفقیت و مهارت را تجربه کنند و برای تمرین‌های بعدی، اعتمادبه‌نفس و انگیزه پیدا کنند.

افسردگی: یکی از مشکلات حین درمان

افسردگی همراه، شایع است و می‌تواند در روند درمان مداخله ایجاد کند. افسردگی، مشارکت در درمان اختلال بدشکلی بدن را برای بیماران دشوار می‌کند. برای مثال، کمبود انرژی، تمرکز و انگیزه ممکن است مانع انجام تکالیف و حضور در جلسات شود. وقتی افسردگی مساله اصلی است یا آنکه با توانایی بیمار در مشارکت مؤثر در CBT برای اختلال بد شکلی بدن تداخل می‌کند، ممکن است درمانگر، افسردگی را هدف قرار دهد (به‌طور مثال، با استفاده از بازسازی شناختی و فعال‌سازی رفتاری متمرکز بر نشانه‌های افسردگی).

دارودرمانی هم ممکن است در نظر گرفته شود. زمانی که بیماران به‌شدت تمایل به خودکشی پیدا می‌کنند، ممکن است سطح بالاتری از مراقبت تجویز ‌شود.

در نهایت باید در نظر داشت که درمان در یک فضای اجتماعی، اقتصادی، خانوادگی صورت می‌پذیرد. بنابراین باید به عوامل استرس‌زای زندگی نیز در طول درمان توجه کرد. بیماران دچار این اختلال، بالاخص بیمارانی‌که اختلال بد شکلی بدن‌ حاد دارند، ممکن‌است منابع مالی، شغلی و اجتماعی محدودی داشته‌باشند. این افراد ممکن است خانه‌نشین یا بیکار باشند. آنها ممکن است تماس محدودی با خانواده و دوستان داشته باشند. شاید آنقدر وقت صرف تشریفات مربوط به ظاهر یا افکار منفی‌شان کنند که به‌کلی سرگرمی‌ها و فعالیت‌های روزانه‌شان را کنار گذاشته باشند. بنابراین، بازگرداندن فعالیت‌ها در این ابعاد، بخش جدایی‌ناپذیر درمان اختلال بد شکلی بدن محسوب می‌شود.